药物经济学调查问卷(一)
住院号
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床位号_______
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您的家庭人口数_______________人
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日常活动 (如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
疼痛或不舒服
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服
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