你在过去的自伤情境中分别采取过下列哪些行为？频次1、2、3、4颗星分别表示无、极少、偶尔、经常。严重程度1、2、3、4颗星分别表示无、轻度、中度、重度。“轻度”表示损害轻微，无需进行处理即可恢复，“中度”表示损伤需经过治疗，个体活动功能稍受限，“重度“表示身体损害需住院治疗。
| | 频次 | 严重程度 |
| 1.故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 2.故意戳开伤口、阻止伤口的愈合 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 3.故意用烟头、打火机或其他东西烫/烧伤自己的皮肤 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 4.故意在自己身上刺字或图案等（以纹身为目的的除外） | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 5.故意把自己的皮肤刮出血 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 6.故意把东西刺入皮肤或插入指甲下 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 7.故意用头撞击某物体上，以致出现淤伤 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 8.故意拔自己的头发 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 9.故意用手打墙或玻璃等较硬的物体 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 10.故意猛乱的抓自己，达到了有伤痕或流血的程度 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 11.故意用针、钉子或其他东西把身体某个部分扎出血 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 12.故意把皮肤擦出血 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 13.故意捶打自己以致出现淤伤 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 14.故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 15.故意让他人打自己或咬自己，以此伤害自己的身体 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 16.故意在没有生命危险情况下让自己触电 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 17.故意咬自己以致皮肤破裂 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |
| 18.故意在手里点火或触碰火焰 | ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ |