心理健康专题调查
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姓名
____________
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
问诊地点及时间
____________
有感觉心情低落,兴趣缺失吗
有
无
有心情忽高忽低,情绪高涨到难以控制的时候吗
有
无
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