统计表
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1.填报日期 例:8月8日
日期 ____________
2.姓名
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3.所属地区 例如:山东省滨州市滨城区 黑龙江省哈尔滨市五常市
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5.是否属于中高风险地区 (不属于中高风险地区直接选否)
是
否
10.填报人联系方式(手机号码)
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