A.维修人员在安装前起落架安全锁销过程,未按程序手册要求执行,错误的将前起落架安全锁销插入下锁连杆枢轴销孔中。现场管理者未对维修现场进行系统管控,关键测试未指派专人进行复查。
B.维修人员技能知识不足,未能正确识别前起落架安全锁销孔与下锁连杆枢轴销孔。
C.维修人员在执行安装前起落架安全销过程未使用梯架接近,出于工作便捷角度考虑,现场维修人员寻找身材较高人员执行插安全销工作。在未使用梯架过程,维修人员无法仔细观察、确认前起落架安全锁销孔具体位置,从而选择目视条件下最为明显的前起落架下锁连杆枢轴销孔作为安全锁销孔。
D.世界机队案例中此次事件并非首次发生,2018年某航一架波音787专机在也发生前起落架垮塌事故,原因也是NLG下锁销插入了错误位置。波音公司为此专门发布了一份SB B787-81205-SB320040-00,要求各航空公司对前起落架下锁连杆枢轴销孔进行改装,说明B787飞机前起落架下锁连杆枢轴销孔、安全锁销孔缺少防差设计。