问卷标题
亲~,请留下您宝贵的想法,非常感谢您的参与!
年龄
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手机号
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您2月1日以后是否生过病,是什么病?填(是或否)
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你2月1日以后是否离开过东坡区?填(是或否)若选择“是”,离开期间的活动轨迹是(注明使用的交通工具:飞机航班号、火车车次车号、汽车乘车时间、私家车等): 。(如纸张不够,可另附页填写)
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签字日期
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