北京博仁医院新冠核酸检测信息登记表(外)
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身份证号(护照/港澳台通行证)
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现住址(请填写详细到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
14天内是否有外省及本市中、高风险区居住史或旅行史?
否
是
14天内是否曾接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者?
否
是
您是否从事高风险执业(如冷链、进口食品或货物接触史)?
否
是
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