感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
B学习和学校
| | 0=从不 | 1=有时候 | 2=经常 | 3=总是或频繁 | □不适用于您的孩子 |
| 1. 很难跟上功课 | | | | | |
| 2. 需要学校的补课 | | | | | |
| 3. 需要请家教 | | | | | |
| 4. 在课堂上给老师找麻烦 | | | | | |
| 5. 被中途停课或逐出教室 | | | | | |
| 6. 在学校课外活动时出问题 | | | | | |
| 7. 在校期间或访学后被滞留受罚 | | | | | |
| 8. 被学校停课或开除 | | | | | |
| 9. 旷课或迟到 | | | | | |
| 10. 能力虽好但却得不到好的分数 | | | | | |
C生活技能
| | 0=从不 | 1=有时候 | 2=经常 | 3=总是或频繁 | □不适用于您的孩子 |
| 1. 过度地看电视，玩电脑，打游戏。 | | | | | |
| 2. 保持清洁，牙刷，梳头，洗澡等。 | | | | | |
| 3. 上学前的准备工作做不好。 | | | | | |
| 4. 睡觉前的准备做不好。 | | | | | |
| 5. 饮食习惯不好（挑食，喜食垃圾食品） | | | | | |
| 6. 睡眠有问题 | | | | | |
| 7. 常常受伤 | | | | | |
| 8. 不喜欢体育锻炼 | | | | | |
| 9. 常常需要去诊断或医院 | | | | | |
| 10. 吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等 | | | | | |
D自我管理
| | 0=从不 | 1=有时候 | 2=经常 | 3=总是或频繁 | □不适用于您的孩子 |
| 1. 孩子的自我感觉不好 | | | | | |
| 2. 孩子缺乏足够的乐趣 | | | | | |
| 3. 孩子对自己的生活感觉不幸福 | | | | | |
E社会活动
| | 0=从不 | 1=有时候 | 2=经常 | 3=总是或频繁 | □不适用于您的孩子 |
| 1. 被其他孩子取笑或欺负 | | | | | |
| 2. 取笑或欺负其他的孩子 | | | | | |
| 3. 和别的孩子相处不好，常有矛盾 | | | | | |
| 4. 参加课外活动（如运动。音乐，兴趣小组等） | | | | | |
| 5. 很难交上新朋友。 | | | | | |
| 6. 很难和朋友长期保持友谊 | | | | | |
| 7. 不能很好地参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加，在聚会时举止失当） | | | | | |