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安全
| | 是 | 不是 | 不适用 |
| 有没有可能定期检查有压疮风险的老人的皮肤？有检查记录吗？ | | | |
| 老年人生活用水的温度设置是怎样的？有防烫伤的安全警示标志吗？ | | | |
| 有没有针对有坠床风险的老人的重点观察和检查？ | | | |
| 有没有针对有摔倒风险的老人的工作人员救助？ | | | |
| 有没有可能对其他伤害和自伤的老人进行干预和指导？ | | | |
| 有没有针对有失去风险的老年人的转变和关键观察？ | | | |
| 有什么应对娱乐活动事故的措施吗？ | | | |
| 有窒息危险的老人在工作人员眼前吃饭吗？发现老人误食能否及时通知专业人士？ | | | |
环境/设备
| | 是 | 不是 | 不适用 |
| 老年人的防护用品齐全吗？(床单元围栏、无障碍卫生间、防滑垫等。) | | | |
| 养老机构的消防设施是否完好？消防设施有定期检查记录吗？ | | | |
| 老年人从事娱乐活动有设施吗？ | | | |
| 养老机构的建筑设施是否齐全？ | | | |
疾病
心血管疾病（慢性心衰，心梗）
脑血管疾病（中风，慢性脑梗）
泌尿系统疾病
呼吸系统疾病
传染病（乙肝等）
癌症
糖尿病
老年人能力评估标准表
| | 得分（重度受损-完好） |
| 日常生活活动规模 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 精神状态与社会参与能力 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 感知觉与沟通能力 | ★ ★ ★ ★ ★ |