市一小教育集团建设路校区学生体质排查登记表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
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1.
学校、班级、登记日期
学校
班级
日期
一、学生基本信息
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2.
学生姓名
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3.
性别
男
女
查看答案
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4.
家长姓名
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5.
联系电话
二、特殊体质/疾病排查（家长如实勾选、详细填写）
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6.
1. 心脏类问题（心律不齐、心脏病、心悸、心脏神经官能症等）
无
有，具体情况：
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7.
2. 呼吸系统问题（哮喘、慢性咳嗽、运动喘息）
无
有，具体情况：
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8.
3. 过敏史（食物、药物、花粉、尘螨、严重过敏）
无
有，具体情况：
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9.
4. 神经系统问题（癫痫、抽搐、经常性头晕晕厥）
无
有，具体情况：
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10.
5. 骨骼运动类（骨折史、脊柱侧弯、关节旧伤、运动受限）
无
有，具体情况：
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11.
6. 血液代谢类（贫血、低血糖、高血压等）
无
有，具体情况：
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12.
7. 重大手术史、长期慢性病、长期服药史
无
有，具体情况：
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三、校园活动禁忌（非常重要）
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13.
1. 不能参加的项目
长跑
剧烈跳跃
拔河
体能测试
军训
大课间高强度运动
无
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14.
2. 在校特殊看护需求
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