柏年长寿抗衰医学中心面诊前健康问卷
尊敬的贵宾：您好！欢迎来到柏年长寿抗衰医学中心。
在您正式面诊之前，我们希望先“认识”您——不是您的名字和年龄，而是您的身体状态、生活习惯和健康目标。这份问卷大约需要12-15分钟完成，所有信息将严格保密，仅用于为您制定个性化的健康管理方案。
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基本信息
姓名
出生日期
电话
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性别
男
女
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您从哪里了解到我们？
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搜索引擎
线下活动
其他
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第一部分：您的健康目标
这一部分帮助我们理解您最关心什么——这是所有方案的起点。
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1.
1. 您本次最希望改善的健康问题是什么？（请按重要性排序，1为最重要）
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2.
2. 如果用一句话描述您现在的身体状态，您会怎么说？
示例：“总觉得累，睡不醒” / “跟三年前比差远了” / “体检都正常，但就是不对劲”
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3.
3. 您希望一年后的自己，在健康上有什么不同？
第二部分：生活方式评估
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4.
6. 您的睡眠情况如何？（可多选）
入睡困难（躺下超过30分钟才能睡着）
睡眠浅、容易醒、多梦
早醒（比预期早醒且无法再入睡）
打鼾或睡眠呼吸暂停
白天嗜睡、精力不济
依赖酒精/药物助眠
以上均无，睡眠良好
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5.
7. 您通常几点睡觉？几点起床？
通常几点睡觉
几点起床
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6.
8. 工作日与周末作息是否一致？
是
否
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9. 您的饮食及饮水习惯：
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7.
10. 三餐是否规律：
规律
不规律
经常不吃早餐
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8.
11. 每日饮水量：
<500ml
500-1000ml
1000-1500ml
>1500ml
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9.
12. 您如何描述您的日常饮食：（可多选）
清淡为主
偏甜
偏咸
偏油腻
常吃外卖/加工食品
常吃精制碳水（白米白面）
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10.
13. 您是否经常饮酒：
从不
偶尔
每周2-3次
几乎每天
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11.
14. 您是否吸烟：
从不
偶尔
每天
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12.
15. 您的运动习惯：
几乎不运动
偶尔运动（每周1-2次）
规律运动（每周3次及以上）
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13.
16. 如规律运动，主要类型：（可多选）
有氧
力量训练
瑜伽/普拉提
其他
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14.
17. 您的工作和生活压力水平如何？（0-10分，0为完全无压力，10为极度高压）
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15.
18. 您认为自己应对压力的能力：
第三部分：功能医学七大生理功能评估
评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是
一：消化与吸收（Assimilation）
消化系统是身体的“营养输入口”——吃进去的东西能不能被充分吸收，决定了后续所有功能的基础。
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16.
9. 消化与吸收评估 （评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
二：免疫与防御（Defense & Repair）
免疫系统是身体的“安保系统”——防御力强不强，决定了您容不容易被外界攻击击倒。
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17.
10. 免疫与防御评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
三：能量与代谢（Energy）
能量系统是身体的“发动机”——马力足不足，决定了您每天的精力和活力。
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18.
11. 能量与代谢评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
四：排毒与生物转化（Biotransformation）
排毒系统是身体的“垃圾处理厂”——处理能力好不好，决定了体内有没有“垃圾”堆积。
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19.
12. 排毒与生物转化评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
五：细胞通信（Communication）
通信系统是身体的“信号网络”——激素和神经递质是全身的“总司令部”，信号乱了，全身跟着乱。
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20.
13. 细胞通信评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
六：细胞运输（Transport）
运输系统是身体的“物流网络”——氧气和营养能不能及时送到，决定了每个细胞能不能吃饱、能不能修复。
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21.
14. 细胞运输评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
根系七：结构完整性（Structural Integrity）
结构系统是身体的“骨架和外壳”——从细胞膜到骨骼肌肉，结构稳不稳，决定了身体的支撑力和修复力。
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22.
15. 结构完整性评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
第四部分：您的健康历史（过去的痕迹）
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23.
16. 您目前是否被诊断患有以下慢性疾病？（可多选）
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24.
18. 您是否了解以下抗衰老概念？（可多选）
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25.
17. 您最担心衰老带来的哪些变化？（可多选，按重要性排序）
第五部分：您对衰老的认知与决策偏好
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26.
15. 您目前正在服用哪些药物或保健品？（请列出名称、剂量、服用时长）
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27.
16. 您是否有以下情况？（可多选）
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28.
20. 您对以下哪些服务感兴趣？（可多选）
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29.
19. 对于健康管理，您更倾向于：
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