学生心理健康档案
同学你好！为更好地了解你的成长情况、关注你的心理健康，我们建立了这份心理健康档案。所有信息仅用于心理辅导与教育支持，将严格保密，请你根据实际情况如实填写，感谢你的配合！
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1.
姓名
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2.
班级
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3.
性别
男
女
查看答案
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4.
出生年月
请选择
请选择
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5.
民族
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6.
籍贯
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7.
目前你的整体学习情况
优秀
良好
中等
有待提升
查看答案
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8.
家庭住址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
9.
寄住住址（若与家庭住址不同请填写）
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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10.
你目前的整体健康状况
很好
良好
普通
较差
很差
查看答案
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若健康状况较差，请具体描述相关情况
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11.
你的过往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
查看答案
*
若有其他病史，请具体说明
二、家庭情况
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12.
你是否为独生子女
是
否
查看答案
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13.
若父母有长期外出工作的情况，请写出长期外出工作的一方
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14.
你现在和谁共同生活
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15.
你目前的居住环境
很好
较好
一般
较差
差
查看答案
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16.
你的父母关系状况
和睦
不和
分居
离异
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17.
你认为自己的家庭气氛如何
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
查看答案
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若家庭气氛为其他情况，请具体说明
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18.
父母管理方式
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19.
你对当前学校学习生活的适应程度
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20.
你过去是否有过心理咨询的经历
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若有过心理咨询经历，请填写咨询机构名称及咨询起止时间
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若有过心理咨询经历，请填写当时咨询的原因或目的，以及对应的诊断或结论
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若有过心理咨询经历，咨询期间是否服药
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若有过心理咨询经历，请描述你对那次心理咨询的印象
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21.
请对自己以下层面进行评分（1分=非常差，5分=非常好）
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22.
你是否经历过以下影响个人生活的重大事件
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若有其他影响个人生活的重大事件，请具体说明
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23.
目前你在学习、生活或人际交往中存在哪些困惑与烦恼？
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24.
你的理想是什么？或者将来你想从事什么职业？
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