深圳市福田区嘉鑫幼儿园教职工登革热、基孔肯雅热健康排查问卷
为切实做好校园蚊媒传染病防控工作，全面排查登革热、基孔肯雅热感染风险，保障全体教职工身体健康与校园安全稳定，请全体教职工如实、认真填写本次排查问卷。所有信息严格保密，仅用于校园防疫统计排查，请务必保证信息真实有效，感谢配合！
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1.
姓名
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2.
所在部门/岗位
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3.
近14天是否前往、途经或停留过登革热、基孔肯雅热疫情高发地区、蚊虫密集积水区域、涉疫重点管控区域？
无
有（需详细填写具体省市、
省
市停留时间
）
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4.
近14天是否有境外出行、旅居史？
无
有
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5.
近14天是否有频繁蚊虫叮咬史？
无
有
查看答案
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6.
日常居住、生活环境是否存在花盆积水、废旧容器积水、楼道积水、阳台积水等伊蚊滋生环境？
无
有
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7.
近7天是否出现以下任一症状？（登革热、基孔肯雅热典型症状：突发发热、持续性关节剧痛、肌肉酸痛、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大）
无任何不适症状
不明原因发热（体温≥37.3℃）
全身/手脚关节剧烈酸痛
肌肉酸痛、全身乏力
皮肤红疹、皮疹、瘙痒
持续性头痛、眼眶痛
淋巴结肿大
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8.
若出现上述不适症状，是否前往医院就诊排查？
无不适
已就诊（填写就诊医院、检查结果）
未就诊，居家观察
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9.
既往是否确诊过登革热？
否
是（填写确诊年份）
查看答案
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10.
既往是否确诊过基孔肯雅热？
否
是（填写确诊年份）
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11.
日常是否落实防蚊灭蚊措施？
长期落实（清理积水、使用蚊帐、驱蚊液、定期灭蚊）
偶尔落实
从未落实
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12.
是否已彻底清理居家及周边各类小型积水（花盆、桶罐、水槽、杂物积水等蚊虫滋生地）？
已全部清理完毕
部分清理
未清理
查看答案
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13.
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