心理健康与家庭教育社会调查问卷

* 姓名

* 性别

男

女

* 年龄（岁）

* 联系电话

* 现居住地（区/街道）

* 工作单位/部门：

* 在本单位工作年限（年）

* 岗位类别：

* 婚姻状况：

第一部分：选择题（共10题，每题只选一项）

* 1.您对自己当前的婚恋或情感状态满意吗？

A. 满意，状态稳定，彼此支持

B. 比较满意，偶尔有小摩擦

C. 一般，有些不满意的地方

D. 不太满意，有较大的困扰

E. 目前单身，状态自在

* 2您与家人的日常关系状态更接近以下哪种？

A. 关系融洽，家人愿意主动与我交流

B. 关系一般，偶有交流但不够深入

C. 沟通较少，关系有些疏远

D. 关系紧张，常因小事产生矛盾

* 3.当家庭中出现矛盾或冲突时，您通常会？

A. 能冷静沟通，共同寻找解决方案

B. 先回避，等情绪平复后再处理

C. 容易发火或情绪失控

D. 选择回避或冷处理

* 4.您对自己目前的工作状态感受如何？

A. 工作有成就感，能发挥自身价值

B. 工作稳定，但缺乏挑战和激情

C. 工作重复性高，感到倦怠和乏味

D. 工作压力大，焦虑感明显

* 5.您在工作单位的人际关系状态是？

A. 关系融洽，有可以倾诉的同事朋友

B. 关系一般，保持正常工作往来

C. 存在人际压力，交往有顾虑

D. 孤立，没有可以信任的同事

* 6.您对工作与家庭之间的平衡状态满意吗？

A. 平衡得很好，两者兼顾

B. 基本平衡，偶尔会有冲突

C. 经常顾此失彼，感到力不从心

D. 严重失衡，互相影响

* 7.您最近两周的睡眠质量如何？

A. 很好，入睡快，睡得深

B. 一般，偶尔失眠或多梦

C. 较差，每周有3天以上睡不好

D. 极差，几乎每晚都睡不好

* 8.您最近两周的情绪状态更接近以下哪种？

A. 情绪平稳，能自我调节

B. 偶尔焦虑、烦躁，但能控制

C. 持续焦虑或情绪低落，已影响生活

D. 情绪失控，严重影响工作和生活

* 9.您对目前的社交生活满意吗？

A. 满意，有丰富的社交圈子和支持系统

B. 一般，偶尔有社交活动

C. 社交较少，常感到孤独

D. 几乎无社交，回避人际交往

* 10.您对自己当前的整体生活状态满意吗？

A. 满意，生活有方向和目标

B. 一般，偶尔感到迷茫

C. 不太满意，常有焦虑和无力感

D. 很不满意，长期情绪低落

第二部分：判断题（共16题）（每题二选一）

* 11.您觉得家人理解您的工作状态和压力？

* 12.您会主动与家人分享工作中的困惑和感受？

* 13过去一周，您与家人有过至少一次10分钟以上的“走心”交流？

* 14.您最近因工作压力而影响了家庭生活（情绪/陪伴/精力）？

* 15.您对未来的生活有信心？

* 16.您认为自己有值得倾诉内心感受的朋友或同事？

* 17.您最近两周出现过不明原因的头痛、胃痛或胸闷？

* 18.您最近两周食欲明显变化（暴饮暴食或完全没胃口）？

* 19.您最近两周注意力难以集中或记忆力明显下降？

* 20.您最近两周有过“不想见任何人”的念头？

* 21.您最近两周情绪低落或烦躁的时间多于平静的时间？

* 22.您比入职时对工作的热情明显下降？

* 23.您觉得自己的付出与回报不成正比？

* 24.您觉得自己目前的生活节奏可控？

* 25.您在目前的岗位上能发挥自己的优势和能力？

* 26.您感到孤独或缺少陪伴？

第三部分：自评题（共8题）（直接在0-4分之间打分，4分表示非常满意/非常好，0分表示非常不满意/非常差）

* 27请您给自己的“整体家庭关系”打分

* 28.请您给自己的“家庭幸福指数”打分

* 29.请您给自己的“工作满意度”打分

* 30.请您给自己的“工作与家庭平衡度”打分

* 31.请您给自己的“情绪状态”打分

* 32.请您给自己的“整体身心健康”打分

* 33.请您给自己的“支持系统”打分

* 34.请您给自己的“生活掌控感”打分

第四部分：开放题（共5题）

* 您生活中最大的压力来源是什么？（简单阐述）

* 您当前或近期的情感关系状态如何？有无困扰？

* 您在工作中最大的困扰或挑战是什么？（简单阐述）

* 您最希望在哪方面得到支持或帮助？（简单阐述）

* 对工会或单位的心理健康服务，有何建议或期待？（简单阐述）