金安路初中HPV疫苗接种情况收集表
您好！为了解孩子的HPV疫苗接种情况，请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于接种相关工作安排，会严格保密。
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1.
孩子所在年级
八年级
九年级
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2.
八年级班级
请选择
无数据
八（1）班
八（2）班
八（3）班
八（4）班
八（5）班
八（6）班
八（7）班
八（8）班
八（9）班
八（10）班
八（11）班
八（12）班
八（13）班
八（14）班
八（15）班
八（16）班
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3.
九年级班级
请选择
无数据
九（1）班
九（2）班
九（3）班
九（4）班
九（5）班
九（6）班
九（7）班
九（8）班
九（9）班
九（10）班
九（11）班
九（12）班
九（13）班
九（14）班
九（15）班
九（16）班
九（17）班
九（18）班
九（19）班
九（20）班
九（21）班
九（22）班
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4.
孩子姓名（请填写与学籍一致的姓名）
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5.
是否已接种HPV疫苗
是
否
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6.
接种疫苗种类（已接种者填写）
二价
其他（四价/九价/进口等）
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7.
已接种针数（已接种者填写）
1针
2针
3针
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8.
是否愿意接种HPV疫苗（未接种者填写）
愿意
暂不愿意
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未接种原因-愿意接种（选“愿意”者填写）
已同意待接种-已签知情同意书，等待集中接种日
已同意待接种-已同意但近期请假/外出，需另约时间
疾病暂缓-正在发热（腋温≥37.3℃）
疾病暂缓-急性疾病期或慢性病急性发作期
疾病暂缓-近14天内接种过其他疫苗
疾病暂缓-近3个月内使用过免疫球蛋白或血液制品
疾病暂缓-月经期伴严重不适或有晕针史
疾病暂缓-免疫性疾病/正在使用免疫抑制剂，需专科评估
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未接种原因-暂不愿接种（选“暂不愿意”者填写）
接种禁忌-对疫苗成分（含酵母蛋白）严重过敏
接种禁忌-既往接种HPV疫苗后发生严重过敏反应
接种禁忌-未控制的严重神经系统疾病（如癫痫）
接种禁忌-中重度凝血功能障碍/血小板减少症
疾病暂缓-正在发热（腋温≥37.3℃）
疾病暂缓-急性疾病期或慢性病急性发作期
疾病暂缓-近14天内接种过其他疫苗
疾病暂缓-近3个月内使用过免疫球蛋白或血液制品
疾病暂缓-月经期伴严重不适或有晕针史
疾病暂缓-免疫性疾病/正在使用免疫抑制剂，需专科评估
拒绝接种-担心疫苗安全性与不良反应
拒绝接种-认为孩子年龄小、暂无必要
拒绝接种-受网络传言影响（如担心影响生育）
拒绝接种-已自费接种四价/九价，不再接种免费二价
拒绝接种-经多次沟通仍明确拒绝
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