惠东县黄埠镇居家社区养老服务需求调查问卷
尊敬的长者及家属：您好！为精准优化黄埠镇居家社区养老服务体系，贴合辖区老年人真实生活、健康、精神文化及便民服务需求，持续升级本地化、暖心化养老服务，我们特开展本次年度调研问卷。本次问卷采用匿名填写方式，所有数据仅用于养老服务工作统计分析与方案优化，严格保密个人信息，无任何商业用途。问卷填写无需耗时过久，请您根据自身真实情况如实作答。若由家属代为填写，请严格按照家中长者第一人称、真实现状填写。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
55-64周岁
65-74周岁
75-84周岁
85周岁及以上
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3.
您的居住情况
独居（独自居住）
空巢（仅与老伴居住）
与子女/孙辈同住
轮流居住
其他
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4.
您目前的身体健康状况（可多选）
身体健康
高血压
高血糖/糖尿病
高血脂
心血管疾病
骨关节疾病/腰椎问题
呼吸系统慢性疾病
肠胃慢性疾病
尿酸高/痛风
睡眠障碍
视力/听力衰退
行动不便需辅助
其他
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5.
您的生活自理能力
完全自理
半自理
失能
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6.
您最需要的社区医疗健康服务（可多选）
免费/低价常态化体检（血压、血糖、血常规等）
慢性病随访、用药指导
康复理疗、术后康复训练
心理健康疏导、情绪陪伴、老年心理讲座
上门问诊、陪同就医、代取药品
急救知识科普、慢病预防讲座
中医理疗（艾灸、推拿、拔罐）
其他
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7.
您现阶段更倾向的养老方式
居家养老
社区养老
专业养老机构养老
候鸟式养老
其他
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8.
您是否需要社区有偿/低偿托管养老服务（可多选）
日间托管（白天照料、三餐、午休）
短期临时托养（家属办事短期托管）
长期全托照料
不需要
其他
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9.
您需要的居家助洁服务（可多选）
客厅日常清扫
卧室整理清洁
厨房油污清理、餐具清洁
卫生间清洁消杀
床单被罩更换、清洗晾晒
全屋深度保洁
不需要
其他
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10.
您需要的生活代办 + 出行助行服务 （可多选）
代购食材、生活用品；代购代送药品
代取快递、证件
代缴水电、话费等
代管物品
政务业务代办、政策咨询
长者优待证办理、年审、陪同就医外出
长者防走失定位、出行指引
参与社区志愿互助服务
不需要
其他
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11.
您是否需要上门助浴、理发、修脚等个人便民康养上门需求（可多选）
上门助浴
上门理发
上门修剪指甲
按摩
全部都需要
不需要
其他
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12.
您是否会前来长者食堂就餐
经常会
偶尔会
基本不会
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13.
您偏好的助餐服务方式
到社区长者食堂堂食
上门送餐服务
集体聚餐、节日茶话会就餐
其他
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14.
您最愿意参与的社区养老文体活动（可多选）
趣味游戏
节日联欢会
免费义诊
健康科普
公益义剪
手工制作
书法阅读
智能手机使用
反诈科普
老年志愿服务队
简易健身课程
其他
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15.
您愿意为优质养老便民服务支付合理费用吗？(如上门保洁、助浴、专业康复、日间托管等服务)
愿意，按需付费
仅接受低价/公益服务
不愿意，希望全部免费
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16.
对于黄埠镇居家社区养老服务，您还有其他期望、意见或建议？（自由填写）
17.
若您希望后续体验社区养老服务、参与活动、享受便民帮扶，可自愿登记长者姓名
18.
长者联系电话（自愿填写）
19.
监护人/家属姓名（自愿填写）
20.
家属联系电话（自愿填写）
21.
详细居住地址（自愿填写）
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
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