肝脏调理第0天信息收集问卷
您好，本次是肝脏调理产品试食测试的第0天（服用前）信息收集，请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于测试研究，我们会严格保密。
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1.
您的姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
年龄
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4.
身高（cm）/体重（kg）
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5.
联系电话
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6.
填写日期
请选择
请选择
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7.
既往病史
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8.
近3个月是否有用药情况
无
有
查看答案
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9.
您的日常作息符合以下哪些情况
经常熬夜
作息规律
应酬频繁
久坐少动
其他
查看答案
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10.
您每周的饮酒频率是
不饮酒
1-2次
3-5次
≥6次
查看答案
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11.
面色暗黄、气色萎黄（0分=完全无症状，5分=严重）
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12.
面部出油多、易长痘（0分=完全无症状，5分=严重）
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13.
皮肤暗沉、无光泽（0分=完全无症状，5分=严重）
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14.
日常疲劳乏力、精力不济（0分=完全无症状，5分=严重）
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15.
熬夜后次日疲惫、恢复慢（0分=完全无症状，5分=严重）
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16.
午后犯困、注意力难集中（0分=完全无症状，5分=严重）
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17.
晨起口苦、口臭（0分=完全无症状，5分=严重）
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18.
肝区胀痛、胁肋不适（0分=完全无症状，5分=严重）
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19.
酒后宿醉感重、恢复慢（0分=完全无症状，5分=严重）
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20.
手脚乏力、动则累（0分=完全无症状，5分=严重）
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21.
免疫力低、易感冒（0分=完全无症状，5分=严重）
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22.
睡眠浅、凌晨1-3点易醒（0分=完全无症状，5分=严重）
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23.
腹胀、消化不良（0分=完全无症状，5分=严重）
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