长安乐艺幼儿园学生入学适应快速检测问卷

*1. 学生班级

*2. 学生姓名

*3. 学生性别

男

女

*4. 学生是否爱好体育运动

是

否

*5. 问卷填写人与学生的关系

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他监护人

*6. 暑假里，您的孩子情绪状态怎样？

情绪平稳，无异常

偶尔有些小情绪

情绪不稳定，波动较大

*7. 在假期中，您孩子的同伴关系如何？

良好，有很多好朋友

较好，有几个亲近的朋友

一般，较少听孩子提及朋友

较差，几乎没有朋友

*8. 暑假里，您和孩子的关系如何？

关系和谐

关系一般，偶尔有些小冲突

关系紧张，冲突不断

关系平淡，相处时间很少

*9. 暑假里，您孩子的生活作息是否规律和充足？

是

否

*10. 暑假里，您孩子的饮食状况如何？

正常

没胃口，吃得少

*11. 孩子对新学期的学习生活是否有所期待？

非常期待，充满了信心

比较期待，有自己的小目标

一般，比较平静

不太期待，有些担忧

非常抗拒，不愿面对

*12. 关于孩子的成长教育您主要有哪方面的困扰？

自身情绪控制

习惯养成

亲子沟通

其它

*13. 暑假期间，每天的体育运动时长为多少？

几乎不运动

0-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

*14. 暑假期间，您是否带孩子离开过当前居住地，去其他地方旅行或探亲？

是

否

*15. 请简要分享孩子的暑期旅行/出行轨迹，可按“序号、前往地点、出发日期、返回日期”的格式填写，可根据实际出行次数自行补充

*16. 近期（开学前14天内），孩子的身体状况如何，是否出现以下症状？