南召县中等职业学校｜校园安全、矛盾欺凌线上反馈表
望同学们务必实事求是认真填写！
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1.
班级
2.
姓名（可匿名可实名）
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3.
我要反映的主要问题类型（可多选）
同学之间日常吵架、闹矛盾
被辱骂、起外号、言语恐吓、孤立排挤（疑似校园欺凌）
打架、肢体冲突、结伙欺压他人
宿舍内部纠纷、夜间吵闹、宿舍欺凌
索要财物、胁迫做不想做的事
抽烟、玩手机、违纪行为
消防、设施、楼道等安全隐患
校外社会人员在校周边滋扰
其他问题
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4.
事情发生地点（单选）
教室
宿舍
楼道/卫生间
操场
校门口及校园周边
其他
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5.
事情大致发生时间（单选）
近期几天内
近一周
反复多次发生
具体时间
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6.
详细情况描述（主观填写，请写清楚经过、涉及人员，你的感受等）
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