白癜风安全用药评估问卷
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
白斑部位
头面部
颈部
躯干
四肢
手足部位
粘膜
其他
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5.
发病时长
半年内
半年-1年
1年-3年
3年-10年
10年以上
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6.
是否检查确诊
做过伍德灯/皮肤CT
未做过
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7.
是否口服过中药或外敷中药
是
否
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8.
你所在的城市
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9.
你的手|机号
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10.
其他：
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