西朱小学学生假期生活与思想状态摸排调查表

您好！本问卷适用于小学（2-6年级）开学前学情摸排，由家长协助孩子勾选完成，所有信息仅用于建立班级摸排台账，帮助老师更好地了解孩子的假期状态，做好开学衔接工作，请根据实际情况填写即可。
*1. 请填写所在班级
*2. 请填写学生姓名
*3. 请填写学生性别
*4. 假期作息情况是怎样的？
*5. 假期主要参与了哪些活动？
外出旅行游玩
坚持课外阅读
参加体育运动（如跳绳、跑步等）
在家做家务劳动（整理、扫地等）
参加兴趣班/学习辅导
长时间看电视、玩手机平板
其他
*6. 若假期坚持课外阅读，请填写大概阅读了多少本书；若选择了“其他”活动，请补充说明具体内容
*7. 假期是否经常帮家里做家务？
*8. 假期每周运动大概几次？
*9. 马上开学，你的心情是怎样的？
很开心，想见到老师同学
有点紧张、担心
还想继续放假，不想上学
没什么感觉
其他感受
*10. 若开学有其他感受，请简单说明
*11. 假期有没有遇到不开心、委屈、害怕的事情？
*12. 如果假期遇到了不开心、委屈或害怕的事情，请简单描述相关情况
*13. 假期和家人相处情况如何？
*14. 假期是否完成了假期学习任务？
*15. 对新学期学习状态的自我感受是？
*16. 新学期你最想做到的一件事是什么？
*17. 假期外出出行主要由谁陪同？
*18. 若假期外出陪同人员选择“其他”，请补充说明具体陪同人员
*19. 假期是否学习过自我保护、交通安全相关知识？
*20. （家长填写）孩子假期有哪些突出表现或存在的问题？
*21. （家长填写）您对孩子新学期有哪些期待，或是需要老师协助关注的地方？
*22. 请家长签字确认