2026 学年第一学期素质托管学生情况收集问卷

（广州市荔湾区启航教育培训中心）

注：此问卷以自愿为原则，以学生安全管理为目标，凡涉及学生隐私内容绝不对外公开！

尊敬的学生家长，您好！为加强对学生的安全管理，更多的了解每一位同学的实际情况，有效保障每一位学生的安全，请家长如实填写下表，共同保证学生课后素质服务期间的健康与安全。如有特殊情况，请务必提前告知任课老师或教务人员，以便我们更好的为学生提供安全服务！

*1. 学生所在校区
*2. 学生姓名
*3. 性别
*4. 所在班级（例：一1）
*5. 您的孩子是否有报读校内提供的课后素质拓展服务？
*6. 紧急联系电话（请保持畅通）
*7. 为保障孩子安全，方便老师开展素质课程，请告知孩子身体健康情况：是否有特殊体质、过敏史，或不适合剧烈运动、集体活动的情况，便于我们针对性看护。

孩子目前的身体状况：

*8. 依据未成年人个人信息保护相关规定：本学期素质托管课程及展演活动，我们将在合规前提下使用学生照片、视频、报名信息，用于课后反馈、成果汇报与课程宣传，全程做好孩子隐私保护。


请问您是否同意在合规前提下，使用孩子的照片、视频等素材用于课后反馈、成果汇报及课程宣传？

*9. 家长签名
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