诺丁山酒店2026年10月27日婚宴疑似食源性疾病流行病学调查问卷

您好！针对本次婚宴后疑似出现的食源性疾病情况，宁波市江北区疾病预防控制中心特开展本次调查。您的真实反馈对我们明确致病原因、采取防控措施至关重要，所有信息将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
*1. 您的姓名
*2. 您的联系电话
*3. 您的出生日期
请选择
*4. 您的性别
*5. 您的就餐桌号是？
*6. 参加婚宴后48小时内，您是否出现过身体不适症状？
*7. 若您出现不适，主要有哪些症状？（可多选）
恶心
呕吐（后面填呕吐次数）
腹痛（后面填疼痛部位，如上腹部，脐周等）
腹泻（后面填腹泻次数）
发热（后面填发热程度，如38.6）
头痛
乏力
皮疹
其他
*8. 首次出现的症状是？
恶心
呕吐
腹痛
腹泻
发热
头痛
乏力
皮疹
其他
*9. 若您出现不适，请填写首次出现症状的具体时间（格式示例：2026-10-27 18:30）
*10. 若您出现不适，是否前往医疗机构就诊？若已就诊，请填写就诊医院名称及诊断结果
*11. 本次婚宴您食用过以下哪些冷菜？（可多选）
宁波咸呛蟹
奉化油焖笋
酱香牛肉
蔬菜沙拉
蜀香口水鸡
海苔腰果
蛋黄鸭卷
爽口小木耳
红枣莲子
青瓜海蜇头
以上冷菜均未食用
*12. 本次婚宴您食用过以下哪些热菜/主食？（可多选）
港式鲍参翅肚羹
金蒜银丝大龙虾
广式玫瑰豉油鸡
葱油淋青蟹
鲜活明虾
冰鲜鲍鱼
天府秘制樟茶鸭
红烧大圆蹄
鲜活东星斑
雪菜笋丝大黄鱼
文火牛肉
蜜汁和味叉烧
白灼广东靓菜心
桂花酒酿小元宵
金麦流沙包
东坡小肉包
时令水果大拼盘
以上热菜主食均未食用
*13. 本次婚宴您饮用过以下哪些酒水饮品？（可多选）
红酒
黄酒
啤酒
可乐
雪碧
橙汁
椰奶
以上饮品均未饮用
*14. 您认为还有哪些可能与本次身体不适相关的情况？如有请补充说明