香山街社区健康需求调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为更好地服务社区，为您提供更贴心的健康关怀，启蕴和顺堂特开展本次健康需求调查。本问卷匿名填写，信息仅用于服务优化与活动通知，感谢您的配合！

一、基本信息
* 姓名
* 手机
* 您的年龄是?
*  您的性别：
二、健康与养生需求
* 您及家人目前最关注的健康问题是？（可多选）
颈肩腰腿痛
失眠、焦虑
脾胃不适
三高（血压/血糖/血脂）
妇科/男科调理
儿童体质调理
皮肤问题
体重管理
其他 _______
* 您或家人是否有以下慢性不适需要长期调理？（可多选）
颈椎/腰椎病 □ 关节炎/风湿 □ 慢性胃炎 □ 过敏性鼻炎
高血压/糖尿病 □ 月经不调/更年期综合征 □ 无
* 您日常通过哪些方式保养身体？（可多选）
运动健身
食疗/药膳
中医推拿/艾灸/拔罐
服用保健品
定期体检
很少关注，想了解
*  您之前接触过中医诊疗或养生服务吗？
三、社区活动偏好
*  如果启蕴和顺堂在咱们社区举办免费健康活动，您希望参加哪些？（可多选）
中医义诊（脉诊、血压血糖检测、体质辨识）
节气养生讲座（如“三伏天如何防暑祛湿”）
亲子中医手作（制作香囊、艾条、山楂丸）
中医文化迷你集市（推拿体验、养生茶品鉴、八段锦教学）
其他（请填写）_______
* 您觉得什么时间段参加活动比较方便？（可多选）
工作日上午
工作日下午
周六/周日上午
周六/周日下午
* 影响您参加社区健康活动的主要因素是？（可多选）
活动内容是否感兴趣
时间是否合适
有无实用礼品/福利
是否免费
距离远近
其他 _______
* 如果免费赠送“到院体验卡”，您最想要哪一项服务？
针对和顺堂的社区健康服务，您还有哪些建议或想调理的问题？
感谢您的宝贵时间！凭此问卷到院即可领取免费健康礼包，您的健康是我们最大的心愿。