院感组病历检查表
请各位专家注意问卷保密！
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1.
医院名称
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2.
患者姓名
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3.
入住科室
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4.
病案号
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5.
入院日期
请选择
请选择
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6.
入院诊断（主要疾病诊断）：
7.
其它诊断中与感染相关诊断：
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8.
出院日期
请选择
请选择
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9.
出院诊断（主要疾病诊断）：
10.
其它诊断中与感染相关诊断：
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11.
住院天数
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12.
评审专家
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13.
有无法定传染病
有
无
查看答案
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14.
该法定传染病是否属于专性或优先经空气传播
是
否
查看答案
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15.
疾病名称
肺结核
麻疹
水痘
其他
查看答案
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16.
疾病名称（其他传播途径法定传染病）
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17.
乙、丙类传染病是否24h内完成上报
是
否
查看答案
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18.
有无感染
有
无
查看答案
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19.
感染类型
医院感染
社区感染
查看答案
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20.
医院感染类型
新生儿医院感染
导尿管相关尿路感染
呼吸机相关肺炎
血管导管相关血流感染
其他
查看答案
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新生儿体重
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21.
有无特定多重耐药菌医院感染
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22.
特定多重耐药菌种类
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23.
有无隔离医嘱
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24.
隔离医嘱开具时间
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25.
抗菌药物使用
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26.
抗菌药物使用类型
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27.
治疗用药联用情况
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28.
是否属于重点抗菌药物联用
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29.
联合使用重点抗菌药物类别
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30.
治疗用药是否病原学送检
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31.
病原学送检项目
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微生物培养及药敏试验
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显微镜检查
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免疫学检测
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分子快速诊断
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相关标志物
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32.
病原学送检标本
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33.
培养时机是否为抗菌药物使用前
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34.
本次住院是否手术
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35.
手术切口类型
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Ⅰ类切口手术是否预防性使用抗菌药物
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是否存在Ⅰ类切口手术部位感染
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36.
本次住院是否建立人工气道并接受机械通气
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37.
患者床头抬高30°~45°
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38.
每6h~8h进行口腔护理
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39.
本次住院是否进行血液透析
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40.
是否存在新发生的血液透析相关感染
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41.
感染类型
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