【良医汇-全球会诊中心】预约登记表

您好!请您详细填写此表单,工作人员会在1个工作日内与您取得联系!
*1. 您的身份是
患者本人
患者家属
患者医生
*2. 患者姓名
*3. 患者手机号
*4. 患者家属姓名
*5. 患者家属手机号
*6. 主治医生姓名
*7. 主治医生手机号
*8. 现就诊医院
*9. 现就诊科室
*10. 疾病描述