「澄心见月」1对1心理咨询个案报名表

第一部分 · 基本信息

*1. 你的称呼

*2. 性别

*3. 你的阳历生日是？ 

格式：年/月/日/时（例如 1985/6/15/14:30）

时辰不确定的话，写到日期就行。

*4. 所在城市

*5. 微信号或手机号

*6. 你目前的情感状态

第二部分 · 你现在的状态

*7. 你目前最想解决的一个问题是什么？

*8. 这个问题困扰你多久了？

*9. 如果用1-10分描述你目前这个困扰的严重程度（1=轻微影响，10=严重影响生活），你选几分？

*10. 这个问题主要影响到了你生活的哪些方面？

第三部分 · 身心健康

*11. 你最近的睡眠质量如何？

*12. 你最近的身体状态如何？

*13. 你最近的情绪状态更接近哪一种？

*14. 你是否有过以下情况？

第四部分 · 关系状况

*15. 你和母亲的关系，目前状态是？

*16. 你和父亲的关系，目前状态是？

*17. 你目前最重要的亲密关系（伴侣/配偶）状态是？

*18. 在人际关系中，你觉得自己最明显的模式是？

第五部分 · 过往经历

*19. 你之前做过心理咨询/疗愈吗？

20. 如果做过，体验和效果如何？

*21. 你有尝试过催眠/冥想/正念/能量疗愈等吗？

22. 你的童年有没有经历过较大的创伤或困难？

第六部分 · 你的期待

*23. 你希望通过这次个案咨询获得什么？

*24. 你对催眠疗愈的了解程度是？

*25. 你方便咨询的时间段？

第七部分 · 自由表达

26. 还有什么想对我说的？

感谢你认真地填写到这里。
每一份回答我都会亲自看。
我会在 48小时内 通过微信联系你，确认咨询时间。

在那之前，可以做一件小事——
闭上眼睛，深呼吸3次，
跟自己说：“我值得被好好对待。”