【俞辰生活】专属健康表

请认真填写以下内容！信息作为参考和咨询依据【为他人填写时请认真核对】
* 姓名
* 出生年月（公历）
请选择
* 年龄
* 性别
* 身高
* 体质（斤）
* 手机号码
* 婚姻（未婚/已婚）（育有几子几女）
* 职业（如不工作，按实际情况填写）
* 饮食习惯（全素、素多荤少，荤多素少，不吃素，以及其他特点填写）
* 日饮水量（ml）（一瓶农夫山泉约500ml）
* 嗜好（烟、酒、咖啡、茶或其他，没有填无）
* 过敏食物（没有则填无）
肝胆肠胃（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
肠胃溃疡
胃痛
呕吐
肝硬化
黄疸
腹水
便秘
腹泻
胃酸过多
胃炎
胃下垂
脾肿大
食欲不振
肝炎
脂肪肝
胆结石
胆囊炎
痔疮
胃胀
消化不良
打嗝
脾胃虚寒元气不足
泌尿系统（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
尿失禁
尿道结石
血尿
尿蛋白异常
尿道炎异常
肌酸异常
水肿
尿毒症
透析
肾功能不全
小便不顺
尿有泡沫
尿道炎
膀胱炎
肾炎
肾结石
前列腺增生
前列腺炎
尿少色深
频尿
呼吸系统（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
气喘
肺炎
肺结核
发烧
感冒
干咳少痰或无痰
热咳浓痰色黄
支气管炎
喉痛
扁桃体发炎
痰多
心脑血管（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
心肌梗塞
中风
高血压
胆固醇偏高
三酸甘油酯偏高
低血压
冠心病
心律不齐
心悸
心脏缺氧
动脉硬化
内分泌失调（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
痛风
血糖偏高
糖尿病
更年期综合症
尿酸高
血糖偏低
甲亢
甲减
甲状腺结节肿大
免疫系统（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
红斑性狼疮
强直性脊柱炎
硬皮症
类风湿性关节炎
干燥症
多发性肌炎与皮肤性
白斑病
牛皮癣
头眼耳鼻（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
头痛
偏头痛
中耳炎
白内障
青光眼
飞蚊症
夜盲症
视网膜出血
耳鸣
听力障碍
鼻口隔弯曲
鼻过敏
鼻瘜肉
视力减退
眼睛痒
干眼症
眼睛过敏
头晕
耳朵痒
鼻涕倒流
鼻塞
打喷嚏
老花眼
近视
远视
脸色发黄
黑眼圈
牙齿口腔（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
皮肤骨骼关节（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
肿瘤(癌症)（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
妇科问题（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
儿童发育（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
疲惫失眠酸痛（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
其他（请勾选不正常症状，可多选、没有可跳过）
* 目前主要病症:（没有则填无或亚健康）
* 已经在使用中药或者西药，填写药品名称，用于调理什么疾病和服用了几年。
* 目前有无使用保健品并填写名称（包含特殊食品和中药保养品等）举例：黑枸杞、花粉、蜂皇浆