流感线上座谈会招募

*1. 姓名

*2. 联系方式

*3. 身份者号码

涉及个人敏感信息，请谨慎填写

*4. 请问过去一年您是否有过流感病史？

是

否

*5. 请问您过去过一年服用过哪些药物治疗流感？

速福达

奥司他韦

其他药物

*6. 请问您目前的职业是？

国家公务员

医生

教师

其他

*7. 联络人（即介绍您参加活动的人，自己报名填写自己即可）