WLSA上海学校

2026-2027学年第一学期

校外住宿学生信息收集表


尊敬的各位家长/监护人:

    

为进一步加强校外住宿学生的安全管理,全面掌握学生校外生活状况,及时排查潜在安全隐患,切实保障学生的身心健康与人身安全,根据教育部门及公安机关的相关要求,现就校外住宿学生信息填报及相关监护事项致信于您。


根据《中华人民共和国未成年人保护法》及相关校园安全管理规定,学校将汇总校外住宿学生信息,依法向教育主管部门、公安机关等相关机关报备。此举旨在建立完善的校外学生安全联动机制,确保在紧急情况下相关部门能够迅速响应、及时处置,全方位守护学生安全。请您务必如实提供准确信息,配合完成报备工作。


一、信息统计范围:本次统计面向我校所有非校内住宿学生,包括:在校外租房居住的学生;投靠直系亲属(父母、祖父母、外祖父母等)或非直系亲友居住的学生。

注:已办理校内住宿手续,仅周末或节假日临时在校外居住的学生无需填报;如长期(连续超过1周)在校外住宿,则须按要求提交信息。

 

二、信息填报

请监护人如实、完整填写《校外住宿学生信息收集表》(由班主任发放)。

1. 填报时间:学生于2026年9月8日放学前交至班主任处。逾期未交将影响学校对学生校外安全的管理与备案。

2. 填写要求:所有信息务必真实、准确、完整;联系电话须为24小时可接通号码;住宿地址须精确至门牌号、楼栋单元及房间号(便于紧急情况下的快速定位)。

   

三、监护人职责与安全提醒:

1. 切实履行监护责任:学生未与父母同住的,须与父母以外其他监护人或受父母委托的成年监护人共同居住,全权负责学生校外的人身安全、日常照料及应急联络。监护人应定期检查住宿环境,排除消防、治安等安全隐患。

2. 作息与健康管理:请引导学生合理规划作息时间,避免熬夜,保持规律生活,兼顾学业与身心健康。

3. 电子设备使用监督:督促学生合理使用电子设备,区分学习时段与娱乐时段,防止沉迷网络与游戏,培养健康的生活方式。


四、信息动态更新

如学生住宿地址、监护人联系方式等信息发生变更,请监护人务必在变更后3个工作日内向班主任提交更新后的《校外住宿学生信息收集表》,以便学校及时调整备案信息,确保联络畅通。 


学生的安全需要我们共同守护。让我们家校紧密配合,携手牢筑校外安全防线,为孩子的平安成长保驾护航!

                                                                                                     

WLSA上海学校

2026年9月

*1.  学生中文名
*2. 学生所在项目
*3. 学生所在年级
*4. 学生所在班级
*5.  校外住宿具体地址(请精确至门牌号、楼栋单元及房间号)
涉及个人敏感信息,请谨慎填写
省份 城市 区/县
*6.  该场所是否为租赁场所
*7.  监护人姓名
*8.  监护人身份证号
*9.  与学生关系
*10.  监护人联系电话(24小时畅通)
*11.  本人同意并确认该生在本学年第一学期(2026年9月-2027年1月)居住于上述地址。本人已知悉并认可:根据相关法律法规,未成年学生在校外(含住宿地、往返学校通勤途中及其他校外活动场景)的人身安全与健康由法定监护人承担全部责任;本人同意学校将上述信息向教育、公安等相关机关报备,用于学生安全保护及紧急情况处置。本人承诺切实履行监护义务,定期排查住宿环境安全隐患,主动与学校沟通学生校外动态。
*12.  法定监护人姓名
*13.  法定监护人签字(正楷)
点击开始签名
*14.  填写日期
请选择