新鸿营养师 · 体质与降体脂信息评估表
这份表不评判你，只帮我看清你。约 5分钟填完，填得越细方案越准。没有对错，不确定的写"不清楚"，别留空；涉及到身体表现，按最近一个月的情况来选。
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1.
怎么称呼你
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2.
年龄（周岁）
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3.
身高（cm）
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4.
体重（kg，早上起床、上完厕所、空腹称）
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5.
腰围（cm，肚脐水平绕一圈，别收腹，正常呼气后量）
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6.
臀围（cm，臀部最宽的位置）
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7.
生育情况（未生育 / 已生育，已生育的写上孩子几岁）
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8.
职业，以及每天坐着的时间大约几个小时
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9.
通常几点睡、几点起
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10.
所在城市（会影响食材建议）
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11.
是否有减重过，用的方法是什么？反弹过几次（没有写：无）
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12.
现在知道的体脂率是多少（不清楚就写"不清楚"）
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13.
过去用过哪些减重方法（可多选）
节食、少吃、过午不食
断食、轻断食
代餐奶昔、代餐棒
减肥药、减肥茶、酵素
埋线、拔罐、针灸、按摩
高强度运动、私教课
曾经减到月经不规律或掉头发
都没试过，就是正常吃，但体重一直下不来
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14.
睡眠：最近一个月，下面这些情况你有吗（可多选）
躺下 30 分钟还睡不着
半夜醒了就很难再睡回去
睡够 7 小时，起来还是累
多梦、睡得很浅、一点动静就醒
必须刷手机、开着视频才能睡着
以上都没有
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15.
排便与消化：最近一个月的情况（可多选）
两三天才排一次
每天都排，但很费劲
总觉得排不干净
大便干硬、一颗一颗的
大便稀软、不成形
要靠西梅汁、酵素、开塞露才能通
吃完饭容易胀、嗳气
以上都没有
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16.
食欲：最近一个月的情况（可多选）
平时能控制，一忙一累就崩
特别想吃甜的
特别想吃油炸的、重口味的
晚上比白天更想吃东西
吃完会后悔，但下次还是忍不住
不饿也想吃，吃了才觉得踏实
越焦虑越想吃，吃完更焦虑
以上都没有
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17.
精力与气血：最近一个月的情况（可多选）
早上起不来，下午三四点必困
手脚常年冰凉
爬两层楼就喘
蹲下起来会头晕、眼前发黑
洗头、梳头掉发明显
脸色偏黄或偏白，唇色淡
一整天都不想动，动一下就觉得累
以上都没有
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18.
女性专项（可多选，不适用可以跳过）
周期不规律，提前或推迟超过 7 天
经量偏少
痛经，需要吃止痛药
经前一周特别想吃、情绪起伏大
已停经或接近停经
以上都没有
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19.
体质自查（可多选）
怕冷：手脚冰凉，腰膝酸软
怕热/盗汗：夜里睡觉出汗，手心发热
大便粘马桶：冲不干净
舌苔厚腻：早上起床舌苔发白或发黄
面色萎黄：嘴唇发白，指甲有竖纹
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20.
早餐一般几点吃、吃些什么？写具体食物和大致的量
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21.
午餐一般几点吃、吃些什么？写具体食物和大致的量
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22.
晚餐一般几点吃、吃些什么？写具体食物和大致的量
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23.
加餐和零食：一般什么时候吃、吃什么（没有可以写无）
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24.
每天喝多少水
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25.
含糖饮料、奶茶每周喝几次
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26.
每周外食、外卖几次
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27.
下面这些食物，你每天或几乎每天都能吃到哪些（可多选）
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28.
平时谁做饭？家里几口人一起吃饭
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29.
常用的烹饪方式（可多选）
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30.
每周运动几次、做什么运动？没有运动就写"不运动"
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31.
每天工作时长，是否经常加班
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32.
现在的压力水平
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33.
压力主要来自哪里
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34.
每天看手机多长时间
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35.
已知的疾病或身体问题（可多选）
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36.
最近一次体检的数值，有报告就照着填，没有可以跳过（可写：空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、血红蛋白、铁蛋白、维生素 D、肝功能、甲状腺功能）
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37.
正在吃的药物和保健品，写清名称（没有写：无）
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38.
食物过敏，或者绝对不吃、不能吃的东西
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39.
最想解决的三个问题，请按顺序写
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40.
理想的体重和理想的腰围
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41.
希望在多久内看到变化
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42.
每天能拿出多少时间准备饭菜
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43.
最不能放弃的食物是什么
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44.
每月的食材预算大概多少
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45.
家里人会不会跟着一起吃
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46.
还有什么想告诉我的？比如以前减不下来的原因、身体的特殊情况、你最担心的那件事（没有写无）
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