睡眠仪测试筛查试卷

*1. 您是否过去1个月每周至少3晚，从开始尝试睡眠至自觉入睡超过30分钟。

*2. 您是否能够独立完成睡眠仪佩戴与操作、手环整夜佩戴、事件记录及次晨问卷填写？

*3. 您是否明确确诊睡眠疾病或影响测试的其他疾病，包括但不限于睡眠呼吸暂停高风险、不宁腿阳性、发作性睡病、异态睡眠或其他正在诊疗的临床睡眠障碍？

*4. 您是否存在轮班工作，或近两周跨越两个以上时区，或睡眠环境存在持续、明显、预计反复影响睡眠的环境干扰？

*5. 您是否能执行全观察周期禁酒及实验夜咖啡因、午睡和运动相关要求？

*6. 您的身体是否接受过植入式电子设备或金属设备？

*7. 您是否对测试接触物过敏，包括但不限于金属过敏等？

*8. 您是否患有心脑血管、肝肾、内分泌、呼吸道、造血系统、免疫缺陷、肿瘤等严重原发性疾病，或精神疾患等影响试验完成的疾病？

*9. 您是否为妊娠或哺乳期妇女，或近期有备孕计划？

*10. 您的测试区域（脚踝和手腕）是否有皮肤疾病、瘢痕、破损等影响试验产品使用的情况？

*11. 您是否能在实验日14:00后停止摄入咖啡因，并准确记录最后摄入时间、品类和份量？

*12. 您是否能配合完成

自正式实验前3晚基线睡眠日记起至最后一个正式实验夜次晨数据采集结束，全观察周期禁止摄入酒精及含酒精饮品或食品？

*13. 您是否能保证全观察周期不得临时新增、停用或改变可能影响睡眠、心率或自主神经状态的药物及保健品？

*14. 若您有尼古丁使用习惯，是否能做到在四个正式夜保持相同使用习惯，且晚上8点次晨不使用？

*15. 您是否能做到14:00后不主动午睡，晚上关灯前2小时不剧烈运动，前1小时不进食大份正餐？

*16. 您是否能在测试期间保持原有生活习惯，不使用其他同功效及影响测试的产品或医疗用品？

*17. 您是否同意若测试期间自身身体健康状况发生变化，将及时通知测试人员？

*18. 您是否自愿加入本次试验，并同意后续签署知情同意书？

* 姓名