2026学年第一学期康有为纪念小学海中学校课后素质托管信息确认表

尊敬的家长您好!为丰富学生课后生活,保障素质托管课程有序开展,请您如实填写以下信息,配合学校完成相关确认工作。

一、开课时间:2026年9月7日(周一)

二、健康状况摸查:

为保障孩子在校安全、顺利参与各项素质课程,请家长如实告知孩子近期身体健康状况,有无特殊体质、过敏史、不适宜剧烈运动或集体活动的情况,以便老师做好看护与教学安排。

*1. 学生姓名
*2. 学生性别
*3. 所在班级(例:一年一班)
*4. 孩子健康状况
*5. 若孩子存在重大疾病、伤害、特殊疾病或其他不适情况,请详细说明具体情况
*6. 是否同意并授权在本学期素质托管课程正常教学及展演过程中,使用学生个人信息(包含报名信息、照片、视频拍摄),用于课程报名、课后反馈、成果汇报、官方宣传
*7. 监护人联系电话
*8. 与学生关系
*9. 监护人签名
点击开始签名
*10. 填写日期
请选择