社区中小学生心理健康状况及服务需求调查问卷
您好！为更好地了解社区内中小学生的心理健康状况，优化社区心理支持服务，我们特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
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您的身份是
小学生
初中生
高中生
学生家长
社区教育工作者
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您（或您的孩子）目前所在的学段
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
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您（或您的孩子）的性别
男
女
不愿透露
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您家庭在本社区的居住时长
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
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您认为目前自身（或孩子）的整体心理健康状态如何
非常好
比较好
一般
不太好
很差
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近一个月内，您（或您的孩子）感受到学习压力的程度
几乎没有压力
压力较小
压力适中
压力较大
压力极大
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您（或您的孩子）目前主要的压力来源有哪些
学业成绩
升学考试
亲子关系
同伴交往
师生关系
自我认知
其他
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当遇到烦恼或情绪低落时，您（或您的孩子）通常是否能有效调节情绪
完全可以
大部分时候可以
偶尔可以
很少可以
几乎无法调节
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您（或您的孩子）出现过以下哪些情绪状况
焦虑烦躁
情绪低落
容易发怒
孤独无助
自卑敏感
厌学抵触
未出现明显负面情绪
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近一个月内，负面情绪对您（或您的孩子）日常学习生活的影响程度
完全没有影响
轻微影响
有一定影响
影响较大
严重影响正常生活
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您（或您的孩子）平均每天的睡眠时间约为
6小时及以下
6-7小时
7-8小时
8-9小时
9小时以上
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您（或您的孩子）每周参与户外运动或休闲活动的频率
几乎不参与
1-2次
3-4次
5次及以上
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您（或您的孩子）与父母（或监护人）日常沟通交流的顺畅程度
非常顺畅
比较顺畅
一般
不太顺畅
几乎无法沟通
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您（或您的孩子）在学校与同学相处的融洽程度
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
关系紧张
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您（或您的孩子）是否曾在校园内遭遇过欺凌或孤立
从未遇到
偶尔遇到
多次遇到
长期遭遇
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您对孩子心理健康状况的关注程度（家长填写）
非常关注，主动了解相关知识
比较关注，发现问题会及时处理
一般，主要关注学业成绩
不太关注，认为孩子没有心理问题
完全不关注
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您是否了解心理健康相关的基本知识
非常了解
了解一些
听说过但不太清楚
完全不了解
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当出现心理困扰时，您（或您的孩子）是否愿意主动寻求专业帮助
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意
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如果不愿意寻求心理帮助，主要原因是什么
担心被他人议论
认为自己可以调节，不需要帮助
不知道去哪里寻求帮助
担心咨询费用高
对心理咨询效果不信任
其他
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您是否知道本社区目前提供青少年心理健康相关服务
非常清楚，参与过相关活动
听说过，但不了解具体内容
完全不知道
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您认为社区开展青少年心理健康服务的必要性如何
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您希望社区提供哪些类型的心理健康服务
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您希望社区心理健康服务以哪些形式开展
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您更希望参与社区心理服务的时间段是
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您能接受的单次社区心理咨询服务的费用范围是
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您认为社区心理服务人员最应具备哪项特质
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您对个人隐私保护的重视程度如何
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您所在学校目前开设心理健康课程或配备心理老师的情况
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您认为家庭、学校、社区三方在青少年心理健康支持上的配合程度如何
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如果社区推出青少年心理健康服务，您的参与意愿打几分？（1分最低，5分最高）
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您认为当前影响中小学生心理健康最突出的问题是
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您对社区开展中小学生心理健康服务还有哪些其他建议或期待？
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