脊柱侧凸SRS-22病人问卷

我们正在仔细研究你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，圈出你认为最合理的一个答案。
*1. 请填写以下信息：
姓名
年龄
出生日期

病历号
填表日期
*2. 以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛？
*3. 以下哪一项能够最准确描述你在过去一个月所感受到的疼痛？
*4. 总体来说，在过去六个月期间你有感到十分焦虑吗？
*5. 如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？
*6. 你现在的活动能力如何？
*7. 你在穿上衣服后的外观如何？
*8. 在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗？
*9. 你在休息时背部有疼痛吗？
*10. 你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少？
*11. 以下哪一项最能够描述你躯干的外观？（躯干的定义为人的身体除去头部及四肢）
*12. 下列哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而所需要服用的药物情况？
*13. 你的背部疼痛是否影响你做家务的能力？
*14. 总体来说，你在过去六个月期间感到安宁和平静吗？
*15. 你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响？
*16. 你或你家人是否因为你背部的问题而在经济方面遇到困难？
*17. 总体来说，在过去六个月时间你是否感到失落和灰心？
*18. 在过去三个月时间你是否因背痛而向学校/公司请假？如有，共有多少天？
*19. 你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出？
*20. 你现在背部的状况是否让你觉得自己对异性（伴侣）仍有吸引力？
*21. 总体来说，你有在过去的六个月里感到愉快吗？
*22. 你对你背部治疗的成效感到满意吗？
*23. 如果你的背部再次遇到同类情况你是否接受同样的治疗？
*24. 谢谢你的合作，如有任何意见或见解请您填写在下面的空白位置：