小学4-6年级学生心理健康状况调查问卷

*1. 你的年级是？

四年级

五年级

六年级

*2. 最近两周，你觉得开心的时候多吗？

大部分时候都很开心

一半时间开心，一半时间不开心

很少觉得开心

几乎都不开心

*3. 你晚上上床后，通常需要多久才能睡着？

15分钟以内就能睡着

需要15-30分钟

需要30分钟到1小时

经常1小时以上都睡不着

*4. 和同学相处的时候，你觉得轻松吗？

很轻松，大家都愿意和我玩

还算轻松，和大部分同学合得来

有点吃力，不太知道怎么和同学相处

很困难，经常和同学闹矛盾

*5. 平时遇到不会做的作业或者考试没考好时，你会怎么想？

没关系，找找原因下次努力就好

有点难过，但很快能调整过来

会觉得自己很笨，难受很久

特别焦虑，甚至不想去上学

*6. 你有心事的时候，会愿意告诉家长或者老师吗？

愿意，他们总能帮到我

有时候愿意，要看是什么事

不太愿意，说了他们也不懂

完全不愿意，说了只会被批评

*7. 你参加学校的集体活动时，通常是什么状态？

积极参与，觉得很有意思

跟着大家一起参与，没特别的感觉

不太想参与，觉得没意思

非常排斥，能不参加就不参加

*8. 最近你有没有出现过这些身体情况？（没有不舒服请选第一个）

完全没有

偶尔头疼、肚子疼，但去医院检查没查出问题

经常觉得很累，明明没做什么也没精神

经常没有胃口，不想吃饭

*9. 对于上课和学习，你的想法是？

觉得学习很有意思，很愿意学

没特别的感觉，按要求完成就好

觉得学习很麻烦，不想做作业

非常不想上学，一想到上学就难受

*10. 遇到困难的时候，你觉得自己能解决吗？

肯定可以，我能想到办法

试试看，应该可以解决

不太确定，可能需要别人帮忙

觉得自己肯定解决不了，会直接放弃

*11. 如果有什么想和老师/心理老师说的话，可以写在这里哦（不想写也可以空着）

*12. 总体来说，你最近的生活状态是？

很快乐，充满活力

还算平稳

有点累、有点烦

很难受，快撑不住了

*13. 当你感到紧张或难过时，你有没有自己的调节办法（比如深呼吸、运动、找人聊天）？

有，而且很有用

有一些，但效果一般

不知道该怎么办

只会憋着或自己哭

*14. 最近一个月，你有没有被同学起难听的外号、孤立或欺负？

从来没有

偶尔有过一两次

经常发生

几乎每天都被欺负

*15. 你平均每天玩手机、平板或看电视的娱乐时间大概是多久？

半小时以内

半小时到1小时

1到2小时

2小时以上，常常停不下来

*16. 放学或周末在家时，你通常的感觉是？

很放松、很开心

和平时差不多

有点闷、提不起劲

很压抑，不想待在家里

*17. 最近有没有出现过不想活、或者觉得活着没意思的想法？

从来没有

偶尔闪过一下

经常会这样想

有过伤害自己的念头或行为

*18. 你对自己现在的样子满意吗（比如外貌、性格、学习等）？

很满意，我喜欢自己

大部分地方还可以

总觉得自己不如别人

很不喜欢自己

*19. 最近做作业或上课时，你能集中注意力吗？

能很专心地完成

大部分时候可以

经常走神、坐不住

完全没办法集中注意力

*20. 你觉得自己在班里有可以说心里话的好朋友吗？

有，而且不止一个

有一个

好像没有特别要好的

一个朋友都没有

*21. 最近两周，你会不会因为一点小事就觉得烦躁、想发脾气？