中国系统性红斑狼疮患者生存现状调研
为更好了解当前SLE患者对于疾病认知以及在治疗过程中的需求,特开展此次调研。您在本次调研中的答案仅作为您个人的观点,没有对错之分,您的任何信息对我们都是非常有价值的。同时我们也会遵循调研准则,没有您的许可我们不会泄露您个人信息给任何第三方。
患者填写:【第1部分:基本信息】
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1.
您姓名的拼音首字母缩写
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2.
您的出生年月
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您的最高学历
初中及以下
高中
大专
本科
研究生及以上
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6.
您的职业
农、林、牧、渔劳动者
生产工人
服务人员
医护人员
教育/科研工作者
行政/管理人员
信息技术/金融从业者
文艺/媒体从业者
自由职业者
家庭主妇/主夫
其他
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7.
您所在的城市(市-乡-镇)
涉及个人敏感信息,请谨慎填写
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请选择省份
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省份 城市 区/县
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8.
您的家庭年收入水平
≤5万
5-10万(包含10万)
10-15万(包含15万)
15-30万(包含30万)
>30万
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9.
您就诊时的费用类型
不明
社会基本医疗保险
商业医疗保险
大病统筹
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
公费医疗
自费
其他
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10.
您首次确诊SLE日期是
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11.
您首次出现SLE相关症状的时间是
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