农村留守老人健康服务供需错配现状调研问卷
尊敬的受访者：您好！本问卷旨在了解农村地区留守老人的健康服务需求和供给现状，为改善养老服务提供参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
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您的性别是？
A. 男
B. 女
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您的年龄是？
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76岁及以上
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您的文化程度是？
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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您目前的居住状况是？
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他亲属同住
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您的主要经济来源是？
A. 子女赡养
B. 养老金
C. 务农收入
D. 政府补贴
E. 其他
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您每月可支配收入约为？
A. 500元以下
B. 501-1000元
C. 1001-1500元
D. 1501元以上
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您目前患有哪些慢性病？
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 关节炎
E. 其他
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您日常活动能力如何？
A. 完全自理
B. 基本自理，偶尔需要帮助
C. 需要较多帮助
D. 完全依赖他人
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您所在村是否有卫生室/诊所？
A. 有
B. 没有
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您到最近的医疗机构需要多长时间？
A. 15分钟以内
B. 16-30分钟
C. 31-60分钟
D. 1小时以上
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您每年接受健康体检的次数是？
A. 0次
B. 1次
C. 2次
D. 3次及以上
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您最需要的健康服务是？
A. 定期体检
B. 慢性病管理
C. 康复护理
D. 健康教育
E. 上门医疗服务
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您能接受的单次医疗服务自付费用是？
A. 50元以下
B. 51-100元
C. 101-200元
D. 200元以上
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您所在村是否有养老服务机构？
A. 有
B. 没有
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您对现有养老服务的满意度是？
1
2
3
4
5
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您子女回家探望的频率是？
A. 每周一次
B. 每月一次
C. 每季度一次
D. 半年及以上一次
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您遇到健康问题时首先会？
A. 自行处理
B. 联系村医
C. 联系子女
D. 去医疗机构
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您是否参加过健康知识讲座？
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
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您希望获得哪些社会支持？
A. 经济补助
B. 医疗服务
C. 生活照料
D. 精神慰藉
E. 其他
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您认为改善农村养老最需要加强的是？
A. 医疗服务设施
B. 养老机构建设
C. 家庭支持政策
D. 社区服务网络
E. 经济保障
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您是否愿意接受付费的健康管理服务？
A. 是
B. 否
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您能接受的每月健康服务支出占收入的比例是？
A. 5%以下
B. 6-10%
C. 11-15%
D. 15%以上
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您对远程医疗服务的了解程度是？
A. 很了解
B. 听说过
C. 完全不了解
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您是否使用过智能手机获取健康服务？
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 从未使用
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您认为子女在养老中应承担的主要责任是？
A. 经济支持
B. 生活照料
C. 情感陪伴
D. 医疗协助
E. 其他
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您对政府养老政策的了解程度是？
A. 很了解
B. 了解一些
C. 完全不了解
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您最希望政府提供的养老支持是？
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您对改善农村养老服务的其他建议是？
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