严重过敏反应数据采集问卷（医生版）
第一部分：患者基本信息与既往史
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1.
填写医师姓名
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2.
患者姓名
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3.
患者登记号
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4.
是否曾发生过严重过敏反应
否
是
查看答案
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5.
既往严重过敏发作次数
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6.
最近一次严重过敏发生年月
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7.
已知过敏原情况
无
有
查看答案
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8.
具体已知过敏原
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9.
合并症
哮喘
过敏性鼻炎
特应性皮炎/湿疹
心血管疾病（高血压、冠心病等）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
肥大细胞增多症
无上述疾病
其他（请具体说明）
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*
10.
哮喘控制情况
控制良好
控制不佳
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11.
长期用药史
β受体阻滞剂
ACEI类降压药
NSAIDs
精神类药物
无
其他（请具体说明）
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12.
其他长期药物补充
第二部分：本次严重过敏反应发作评估
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13.
就诊时间
请选择
请选择
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14.
WAO/EAACI标准1：急性起病伴皮肤黏膜+呼吸/循环受累
符合
不符合
查看答案
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15.
WAO/EAACI标准2：暴露可疑过敏原后至少两项系统症状
符合
不符合
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16.
WAO/EAACI标准3：过敏原暴露后低血压
符合
不符合
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17.
最终临床诊断
严重过敏反应
疑似严重过敏反应
其他诊断
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18.
最可能疑似触发因素
食物
药物
昆虫叮咬
运动诱发
造影剂
特发性（无明确诱因）
其他
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19.
具体食物名称
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20.
摄入至发病间隔(分钟)
*
21.
具体药物名称
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22.
给药途径
口服
静脉
肌肉/皮下
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23.
给药至发病间隔(分钟)
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24.
昆虫种类
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25.
叮咬至发病间隔(分钟)
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26.
运动诱发类型
伴随食物摄入
独立发生
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27.
造影剂具体名称
*
28.
其他诱因说明
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29.
皮肤/黏膜体征
荨麻疹/风团
潮红
血管性水肿
无
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30.
呼吸系统体征
呼吸困难
喘息
喉头水肿
声音嘶哑
氧饱和度下降
无
查看答案
*
31.
最低血氧饱和度(%)
*
32.
心血管系统体征
低血压
心动过速
脉搏微弱
晕厥/意识丧失
无
查看答案
*
33.
最高心率(次/分)
*
34.
胃肠道体征
恶心/呕吐
腹痛
腹泻
无
查看答案
*
35.
神经系统体征
意识模糊
濒死感
无
查看答案
*
36.
WAO/EAACI严重程度分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
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第三部分：院内治疗与实验室检查
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37.
院前是否使用肾上腺素自动注射器
否
是
查看答案
*
38.
肾上腺素剂量(mg)
*
39.
发病至使用间隔(分钟)
*
40.
院前是否使用其他药物
否
是
查看答案
*
41.
院前其他药物名称
*
42.
院内肾上腺素使用方式
未使用
肌肉注射
静脉滴注/泵入
查看答案
*
43.
肌肉注射首次剂量(mg)
*
44.
就诊后首次给药间隔(分钟)
*
45.
肌肉注射总给药次数
*
46.
静脉起始剂量(μg/min)
*
47.
静脉维持时长(小时)
*
48.
院内其他治疗措施
液体复苏
氧疗
糖皮质激素
抗组胺药
支气管扩张剂
气管插管/机械通气
其他
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49.
静脉补液总量(ml)
*
50.
氧疗方式
*
51.
氧流量(L/min)
*
52.
激素药物名称
*
53.
激素剂量
*
54.
给药途径
*
55.
抗组胺药名称
*
56.
抗组胺药剂量
*
57.
给药途径
*
58.
扩张剂药物名称
*
59.
给药途径
*
60.
其他院内治疗说明
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61.
血清类胰蛋白酶(MCT)检测情况
未检测
已检测
查看答案
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62.
采血距发病时长(小时)
*
63.
类胰蛋白酶结果(μg/L)
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64.
实验室参考值
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65.
其他相关实验室检查结果
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66.
是否发生双相反应
否
是
查看答案
*
67.
二次发作距首次时长(小时)
*
68.
双相反应严重程度
轻度
中度
重度
查看答案
*
69.
患者最终去向
急诊留观后出院
收治普通病房
收治ICU
死亡
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70.
急诊留观时长(小时)
第四部分：临床结局与随访计划
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71.
普通病房住院天数
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72.
ICU住院天数
*
73.
出院是否告知患者自备肾上腺素自动注射器
是
否
查看答案
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74.
是否开展过敏原规避健康教育
是
否
查看答案
*
75.
是否建议转诊过敏专科
是
否
查看答案
*
76.
计划随访时间点
1个月
3个月
6个月
12个月
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