2026年秋季学期白沙洲实验幼儿园开学前14天重点旅居史排查表
您好！为做好2026年秋季学期开学疫情防控与校园健康安全保障工作，请您如实填写幼儿开学前14天的旅居相关信息，所有信息仅用于校园健康排查，我们将严格保密，感谢您的配合！
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1.
幼儿姓名
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2.
所在班级
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3.
家长/监护人姓名
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4.
家长联系电话
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5.
开学前14天内，幼儿是否有境外旅居史
是
否
查看答案
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6.
开学前14天内，幼儿是否有国内中高风险地区旅居史
是
否
查看答案
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7.
若有上述旅居史，请具体说明到访地区及往返时间
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8.
开学前14天内，幼儿是否接触过来自中高风险地区的发热或呼吸道症状人员
是
否
查看答案
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9.
开学前14天内，幼儿是否有发热、干咳、乏力等疑似新冠相关症状
是
否
查看答案
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10.
若有相关不适症状，请说明具体症状、就诊情况及核酸/抗原检测结果
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11.
开学前14天内，幼儿及共同居住人员是否按要求完成相关健康监测
是
否
查看答案
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12.
其他需要向幼儿园说明的健康或旅居相关情况
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