大东关街道老年人居家安全应急预警与适老化改造需求摸底调查问卷
尊敬的老年朋友、各位居民：
为摸清辖区老年人居家安全状况和实际需求，科学制定项目实施方案，特开展本次摸底调查。您所提供的信息仅用于项目申报、服务对象筛选和方案制定，我们将严格保密，不作其他用途，请您放心如实作答。
请在符合您实际情况的选项中选择；无选项处请用文字填写。如由家属或社区工作人员代为填写，请如实记录老人情况。
感谢您的支持与配合！
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1.
受访老人姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
出生年月
请选择
请选择
*
4.
联系电话
*
5.
居住地址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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6.
户籍状况
本街道户籍
本市其他区县
外省市户籍
其他
查看答案
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7.
婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
其他
查看答案
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8.
当前居住方式
独居（独自一人生活）
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
与其他亲属同住
入住养老机构
其他
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如为独居，独居的主要原因是
丧偶
离异
未婚
子女长期不在身边
子女分户居住
其他
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如为独居，独居时间已有
不足1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
查看答案
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9.
子女数量（无子女请填0）
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10.
在本市生活的子女数量（无子女请填0）
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11.
子女日常探望或联系频率
每天
每周
每月
很少联系
无子女
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12.
您的主要经济来源
退休金或养老金
城乡居民基本养老保险
低保金
特困供养金
残疾人两项补贴
高龄津贴
子女赡养
个人积蓄
其他
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13.
您目前的月收入水平（约）
1000元以下
1000元至2000元
2000元至3000元
3000元以上
说不清
查看答案
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14.
您目前享受的保障待遇
最低生活保障（低保）
特困供养
残疾人证及补贴
高龄津贴
退役军人优待
以上均无
其他
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15.
您目前的身体健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
查看答案
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16.
您是否患有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
骨关节疾病
认知障碍（健忘、痴呆）
其他
无
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17.
您的视力状况
正常
轻度减退
明显减退，影响日常生活
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18.
您的听力状况
正常
轻度减退
明显减退，影响交流
查看答案
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19.
您的生活自理能力（如吃饭、穿衣、洗漱、如厕、上下床、室内行走等）
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20.
您是否使用助行器具
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21.
您是否有记忆衰退、认知障碍或走失风险
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22.
您是否有紧急联系人或监护人
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23.
紧急联系人/监护人姓名
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24.
与紧急联系人/监护人的关系
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25.
紧急联系人/监护人联系电话
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26.
您的房屋类型
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27.
您的房屋楼龄
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28.
您居住的楼层
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29.
居住楼栋是否有电梯
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30.
您家是否存在以下居家安全隐患
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31.
您家卫生间或浴室的情况
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32.
您家是否存在以下跌倒风险因素
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33.
近一年内，您是否发生过居家安全事故
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34.
您对居家防火、防跌倒等安全知识的了解程度
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35.
您家中目前是否安装以下应急报警或预警设备
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36.
您目前使用手机的情况
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37.
您是否需要配备应急报警或预警设备
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38.
您最希望配备的应急报警或预警设备（限选3项）
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39.
您是否愿意配合安装和使用应急报警设备
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40.
发生紧急情况时，您最希望由谁来响应或联系（可多选）
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41.
如不愿意配合安装应急报警设备，请说明原因
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42.
您认为目前居家环境存在哪些不便或不适老之处
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43.
您希望进行哪些适老化改造
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44.
您是否愿意接受社区上门开展居家安全评估和改造
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45.
您是否愿意接受社区提供的居家安全指导或培训
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46.
您对本次居家安全应急预警与适老化改造服务还有什么意见和建议？
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47.
填表方式
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48.
调查员姓名
49.
备注（如老人居住安全风险初判、特殊情况说明等）
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