廖女士-健康状况综合调研问卷

您好！我是您的营养师云杰。本次调研旨在全面了解您的健康相关信息，为健康评估与指导提供参考。所有信息将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
一、健康史与家族史
*1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的以下疾病？
无
高血压病
脑卒中
冠心病
糖尿病
骨质疏松
恶性肿瘤
慢性胆囊炎或胆石症
甲状腺疾病
肾结石
痛风
其他（请注明）
*2. 您目前是否已被明确诊断患有以下疾病或异常？
无
高血压
冠心病
糖尿病
血脂异常
脂肪肝
慢性胆囊炎或胆石症
慢性肾炎或肾结石
甲状腺结节（或甲状腺其他疾病）
骨质疏松
慢性咽炎
恶性肿瘤
其他（请注明）
*3. 您目前是否长期服用以下药物？
未服用任何药品
降压药
降糖药
调脂药（他汀类/依折麦布等）
降尿酸药
抗心律失常药
解热镇痛药（如布洛芬等）
糖皮质激素（强的松类）
雌激素类药物（含更年期激素替代治疗）
其他药物（请注明）
*4. 您目前是否长期服用以下补充剂？（多选）
未服用任何补充剂
钙剂
维生素D
硒补充剂
鱼油或Omega-3
蛋白粉
复合维生素
其他补充剂（请注明）
*5. 您目前是否已经绝经？（仅女性填写）
二、躯体症状
*6. 近3个月您感觉身体总体健康状况如何？
*7. 您是否有以下不适症状？（逐项选一个）
没有
偶尔
经常
A. 咳嗽咳痰 
B. 咳痰带血 
C. 胸痛或心前区憋闷 
D. 恶心、反酸或上腹部不适 
E. 食欲不振、消化不良或腹胀 
F. 腹泻、腹痛或大便习惯改变 
G. 尿频、尿急、尿痛或尿血 
*8. 是否有下列部位的明显疼痛？（外伤除外）
头
颈肩
咽喉
腰背
胸部
腹部
四肢
关节
无
*9. 您近期是否有过不明原因体重减轻？（超过原体重10%）
三、饮食生活习惯
*10. 您通常能按时吃三餐吗？
*11. 您是否常不吃早餐？
*12. 请您回顾一下过去 3 个月，以下食物的日常摄入频率
0 次/周
 1-2 次/周
3-5 次/周
每天 1 次
每天≥2次
细粮（米饭/面条/馒头等）
全谷物/粗粮（燕麦/糙米/红薯等）
蔬菜
瘦肉（猪/牛/羊/禽）
肥肉（五花肉/肥牛/扣肉等）
动物内脏（肝/腰/肠等）
鱼/海鲜
鸡蛋
奶及奶制品
豆腐/豆浆/豆干等豆制品
坚果（花生/核桃/杏仁等）
零食/夜宵
浓茶/咖啡
含糖饮料（果汁/可乐/奶茶等）
*13. 您每日饮水量（白开水/矿泉水/淡茶）约为多少ml/天？
*14. 您的饮食口味更接近哪些？（多选）
清淡
咸
甜
高油脂
辛辣
*15. 您有以下饮食习惯吗？
腌制/腊制食物
油炸食品
常吃快餐/外卖
喝粥（≥2次/天）
以上均无
*16. 烹饪菠菜、苋菜等高草酸蔬菜时，您会先焯水吗？
*17. 您参加请客吃饭（应酬）的频率是？
*18. 过去6个月内是否有主动减重经历？（体重下降≥5%）
*19. 您家用什么盐？
四、生活习惯
*20. 您是否有吸烟、喝酒的习惯/情况？
*21. 您每周锻炼几次？
*22. 若您参加运动锻炼，常采用的运动方式是？
*23. 若您参加运动锻炼，每次锻炼多长时间？
*24. 若您参加运动锻炼，坚持锻炼多少年了？
*25. 您的工作性质属于？
*26. 除工作外，每天坐着的时间？
*27. 您工作/生活场所常接触到哪些有害物质？
*28. 您经常晒太阳吗？
*29. 若您偶尔/经常晒太阳，每天户外日照大约多久？（日常累积）
五、体检指标专项
*30. 若您有甲状腺结节病史，结节是何时首次发现的？（请填写年份）
*31. 首次发现甲状腺结节时，医生建议如何处理？
*32. 后面甲状腺结节消失，是否通过甲状腺B超复查证实？
*33. 若您有右肾结石，这是第几次发现肾结石？
*34. 是否做过结石成分分析？结果是什么？
*35. 是否有过因肾结石就医治疗史？（体外碎石/输尿管镜等）
*36. 您是否有以下咽喉不适？
*37. 作为教师，您日常用嗓情况：
*38. 最近3个月是否出现过以下情况？
*39. 您是否有过因跌倒导致骨折的经历？