高一新学生综合情况与学情调研问卷

亲爱的同学：你好！祝贺你迈入高中的大门，成为我们高一（1）班大家庭的一员。为了在开学初能更快地认识你、了解你，并为你量身定制最合适的班级管理与学习支持方案，班主任特设计本问卷。本问卷旨在全面了解你的基本情况、特长爱好、身心健康及出行安全状况，所有信息将严格保密，仅用于班主任内部建档与因材施教，绝不会对外公开或作为任何评价依据。请你放下顾虑，根据自身真实情况填写。感谢你的信任与配合！

* 姓名

* 家庭居住地址（请详细填写至门牌号）

涉及个人敏感信息，请谨慎填写

省份城市区/县

* 户籍地址（请详细填写至门牌号）

涉及个人敏感信息，请谨慎填写

省份城市区/县

* 本人联系电话

* 家长姓名（关系）及联系电话

* 紧急联系人（非父母）姓名、与本人关系及联系电话

* 是否存在特异体质或既往严重病史（如先天性心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏史、近期重大手术史、不宜剧烈运动的肢体伤病等）

无

有

* 若存在特异体质或既往严重病史，请详细说明具体情况及日常注意事项

* 日常是否存在需要老师特别关注的心理健康困扰（如长期失眠、严重焦虑、抑郁倾向、人际关系极度紧张等）

无

有

* 若存在需要关注的心理健康困扰，可简单描述，也可注明希望后续与班主任面谈沟通

* 请用1-3个关键词形容自己的个性特点（例如：外向、慢热、严谨、幽默、容易紧张等）

* 你目前上下学的主要交通出行方式

* 若上下学途中存在其他交通安全隐患或特殊情况，请补充说明

* 你的优势学科（初中阶段成绩突出或极具兴趣的科目）

* 你的劣势/薄弱学科（学习较为吃力，需要重点关注的科目）

* 你心仪的大学或专业方向（如有可填写，暂无也可填“暂未确定”）

* 你的艺术/体育类特长与爱好（如：声乐、器乐、舞蹈、书法、绘画、篮球、游泳等，无相关特长可填“无”）

* 你的科技/技能类特长与爱好（如：编程、机器人、演讲、写作、视频剪辑等，无相关特长可填“无”）

* 初中阶段校级及以上获奖经历（含学科竞赛、艺体比赛、荣誉称号等，无相关经历可填“无”）

* 初中阶段是否担任过班干部或课代表

否

是

* 若初中阶段担任过班干部或课代表，请填写具体职务及任职时长

* 高中阶段，你是否有意向参与班级管理或服务同学

* 若有意向担任班级相关职务，请写出你的意向岗位及简单理由（如：我做事细心，想担任生活委员）

* 你心目中的理想班级氛围是怎样的？对班主任或班级管理有什么建议与期待？

* 你的家庭结构属于

* 在成长过程中，你最欣赏或最适应的家长教育方式是

* 若有其他欣赏的家庭教育方式，请补充说明

* 在生活、学习或人际交往上，是否有需要班主任重点协调或帮助的事项？（无相关需求可填“无”）