农村留守老人健康服务供需错配现状调查
尊敬的受访者：您好！我们正在进行一项关于农村留守老人健康服务供需情况的调研，旨在了解当前农村养老服务的现状及需求。您的回答将为我们提供宝贵的数据支持。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，感谢您的配合！
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您的性别是？
A. 男
B. 女
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您的年龄是？
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76岁及以上
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您的教育程度是？
A. 未接受正规教育
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
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您目前的主要经济来源是？
A. 子女赡养
B. 养老金
C. 务农收入
D. 政府补贴
E. 其他（请注明）
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您目前患有哪些慢性病？
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 骨关节疾病
E. 其他（请注明）
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您所在村/社区是否有以下健康服务设施？
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 养老服务中心
D. 康复理疗室
E. 都没有
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您最需要的健康服务是？
A. 定期体检
B. 慢性病管理
C. 康复护理
D. 健康教育
E. 心理疏导
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您能接受的健康服务自费金额是？
A. 50元/月以下
B. 50-100元/月
C. 100-200元/月
D. 200元以上/月
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您主要通过什么方式获取健康服务？
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县级医院
D. 自行购药
E. 很少就医
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您认为当前健康服务存在的主要问题是？
A. 医疗点距离远
B. 医生水平有限
C. 药品不齐全
D. 费用太高
E. 服务态度差
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您与子女的联系频率是？
A. 每天
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 很少联系
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子女对您健康方面的关心程度是？
1
2
3
4
5
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您是否参加过村/社区组织的健康活动？
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
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您希望政府或社区提供哪些养老支持？
A. 增加医疗服务点
B. 提高养老金
C. 组织健康活动
D. 提供上门服务
E. 其他（请注明）
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您对改善农村养老服务的建议是？
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