入群体质测试收集表
您好，本次收集用于体质测试相关评估，所有信息将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
您的花名（请如实填写）
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄段
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-60岁
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4.
近一个月，您是否会气短，容易喘、上气不接下气
从不
偶尔
经常
总是
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5.
近一个月，您是否会神疲、乏力，容易累，不想动
从不
偶尔
经常
总是
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6.
近一个月，您是否会自汗，不动或者稍微一动就出汗
从不
偶尔
经常
总是
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7.
近一个月，您是否会懒言，不想说话、说话觉得费力气
从不
偶尔
经常
总是
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8.
近一个月，您的面色是否淡白或者萎黄，没有光泽
从不
偶尔
经常
总是
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9.
近一个月，您是否会头晕眼花，蹲起容易发晕
从不
偶尔
经常
总是
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10.
近一个月，您是否会心悸，莫名心慌、心跳明显
从不
偶尔
经常
总是
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11.
近一个月，您是否会失眠，入睡难、容易醒、睡不踏实
从不
偶尔
经常
总是
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12.
近一个月，您是否会手足麻木，手脚发麻
从不
偶尔
经常
总是
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13.
近一个月，您的月经量是否偏少、颜色偏淡（男士不用选）
偏少
颜色偏淡
偏多
颜色偏深
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14.
综合来看，您如何评价自己近期的睡眠情况
睡眠好（入睡快、睡得沉、睡醒清爽）
一般（偶尔难睡、容易醒）
差（长期入睡困难、多梦易醒、早醒）
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15.
您还有哪些气血不足的表现？（请自述补充）
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16.
素颜面部照片（仅作为产品体验对照参考，如需作素材使用会脱敏打码处理，可上传多张，必填）
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17.
清晰舌苔照片（正面图+舌下脉络图，共2张，文件上传，必填）
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18.
请确认以下事项
我将在本次测评中坚持使用产品10天及以上
我承诺在测评结束后填写【试用反馈】
我同意我的匿名反馈（文字/图片）可用于羊爸爸产品宣传
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