介入放射学从业人员健康状况调研问卷
您好！本次调研旨在了解介入放射学从业人员的职业暴露与健康状况，所有信息将严格保密，仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的姓名
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2.
您的工作单位名称
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3.
您的性别
男
女
查看答案
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4.
您的出生年份
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5.
您的身份证号
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6.
您的住址所在省份
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7.
您的住址所在城市
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8.
您的文化程度
大专及以下
本科
研究生
博士及以上
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9.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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10.
您的吸烟情况
从来不吸
以前吸，已戒烟
偶尔吸（每天<5支）
经常吸（每天≥5支）
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11.
您的饮酒情况
从不饮酒
少于1天/月
1-3天/月
1-2天/周
3-4天/周
5-6天/周
每天都喝
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12.
您的岗位
医师
技师
护士
其他
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13.
您所在的科室
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14.
您开始介入放射学工作的年份
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15.
您开始介入放射学工作的月份
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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16.
您每周接触射线的时间（单位：小时）
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17.
您每周开展的介入手术台数
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18.
您的双剂量计佩戴位置
①胸口位置，铅衣内外
②胸部位置铅衣内，颈部位置铅衣外
③胸部位置铅衣外，颈部位置铅衣内
④均在铅衣内，胸部位置和颈部位置
⑤腰部位置，铅衣内外
⑥不清楚具体位置
⑦不佩戴双剂量计
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19.
您认为电离辐射对人体的影响包括哪些
①会诱发肿瘤
②增加心血管疾病风险
③白细胞降低
④皮炎
⑤不孕不育
⑥脱发
⑦不清楚
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20.
您是否曾经患有肿瘤
是
否
查看答案
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21.
若您曾患有肿瘤，请填写原发肿瘤1的名称（如无则填无）
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22.
原发肿瘤1的诊断年份（如无则填无）
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23.
若您曾患有第二种原发肿瘤，请填写原发肿瘤2的名称（如无则填无）
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24.
原发肿瘤2的诊断年份（如无则填无）
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25.
您是否曾经出现白细胞计数持续降低的情况
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26.
若您曾出现白细胞持续降低，请填写最早发生的年份（如无则填无）
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27.
您是否曾经患有甲状腺功能减退
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28.
若您曾患有甲减，请填写诊断年份（如无则填无）
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29.
甲减诊断月份（如无则选择无）
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30.
您是否患有甲状腺结节
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31.
若您患有甲状腺结节，请填写诊断年份（如无则填无）
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32.
甲状腺结节诊断月份（如无则选择无）
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33.
您是否存在眼晶状体浑浊的情况
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34.
若您存在眼晶体混浊，请填写诊断年份（如无则填无）
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35.
眼晶体混浊诊断月份（如无则选择无）
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36.
您是否存在放射性皮肤损伤
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37.
若您存在放射性皮肤损伤，请填写诊断年份（如无则填无）
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38.
放射性皮肤损伤诊断月份（如无则选择无）
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39.
您是否被诊断过高血压
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40.
若您曾被诊断高血压，请填写诊断年份（如无则填无）
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41.
高血压诊断月份（如无则选择无）
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42.
您是否被诊断过糖尿病
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43.
若您曾被诊断糖尿病，请填写诊断年份（如无则填无）
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44.
糖尿病诊断月份（如无则选择无）
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45.
您是否被诊断过骨关节疾病
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46.
若您曾被诊断骨关节疾病，请填写诊断年份（如无则填无）
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47.
骨关节疾病诊断月份（如无则选择无）
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48.
您平时是否会进行走路、跑步等锻炼
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49.
过去12个月，您是否经常食用红肉类
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50.
过去12个月，您是否经常食用禽肉类
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51.
过去12个月，您是否经常食用鱼等水产品
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52.
过去12个月，您是否经常食用蛋类
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53.
过去12个月，您是否经常食用奶制品类
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54.
过去12个月，您是否经常食用豆类及豆制品
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55.
过去12个月，您是否经常食用绿叶蔬菜
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56.
过去12个月，您是否经常食用水果
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57.
过去12个月，您是否经常饮用绿茶
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58.
过去12个月，您是否经常食用坚果
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59.
过去12个月，您是否经常饮用红酒
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60.
过去12个月，您是否经常食用油炸面食
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61.
其他需要补充说明的情况（如无则填无）
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