云南地区翼状胬肉相关因素调查问卷
尊敬的参与者：
您好！我们正在开展一项关于云南地区翼状胬肉相关危险因素的研究。本问卷主要了解您的基本情况、居住史、职业经历、户外活动及太阳暴露、防护措施、生活习惯和家族史等信息。本问卷所得资料仅用于科学研究，我们将严格保护您的个人信息和隐私。感谢您的配合！
*1. 姓名
*2. 性别
*3. 体检号
*4. 出生年份（年）
*5. 民族
*6. 目前主要居住地
市/州：
县/区：
乡/镇/街道：
*7. 在目前居住地居住时间
*8. 出生地
说明：以下问题用于评估您一生中不同阶段的居住环境。若某阶段有多个长期居住地，请填写居住时间最长的地区。
市/州：
县/区：
*9. 0–5岁主要居住地
市/州：
县/区：
*10. 6–12岁主要居住地
市/州：
县/区：
*11. 13–18岁主要居住地
市/州：
县/区：
*12. 19岁以后主要居住地
请填写成年后居住时间最长的地区：
市/州：
县/区：
居住年限：
*13. 您目前或退休前的主要职业
*14. 您一生中是否曾长期从事户外工作？
累计户外工作时间约多少年？
仅支持3位小数, 如1234.000
每年平均户外工作天数：
*15. 工作日期间，您平均每天在户外停留多长时间？
*16. 非工作日/休息日，您平均每天在户外停留多长时间？
*17. 您进行户外活动的主要时间段（可多选）
*18. 您长期工作的主要户外环境（可多选）
*19. 户外活动时，处于遮阴环境的时间约占户外活动时间的：
*20. 户外活动时佩戴太阳镜的频率
*21. 您佩戴的太阳镜是否具有明确的UV防护标识？
*22. 户外活动时佩戴帽子的频率
*23. 您是否长期暴露于以下环境？（可多选）
*24. 上述环境暴露平均每天持续时间
*25. 吸烟史
*26. 饮酒史
如饮酒
*27. 您是否患有以下疾病？（可多选）
*28. 是否长期使用口服药物或眼部滴眼液（连续使用≥3个月）？
*29. 既往是否接受过眼部手术？
如“是”，手术名称为
手术类别
手术时间为多少年？
*30. 是否长期佩戴角膜接触镜？
*31. 是否经常出现以下眼部症状？（可多选）
*32. 有翼状胬肉家族史，患病亲属为（可多选）
*33. 是否已经绝经？
*34. 签名