房颤患者健康认知与就医情况调查问卷

尊敬的患者朋友：

      您好！为进一步优化基层心房颤动（房颤）患者的诊疗、随访及健康管理服务，更好地保障广大房颤患者身体健康，我们开展本次问卷调查。本问卷匿名填写、数据保密、无对错之分，仅用于医疗服务改进研究。请您根据自身真实情况作答，感谢您的配合！


*1. 您的性别：
*2. 您的年龄_____
*3. 您的文化程度：
*4. 您住在哪个村/社区？_____
*5. 在确诊前，您是否听说过“房颤”或者“心跳乱”这种疾病？（单选）
*6. 您目前正在吃以下哪种药？（可多选)
华法林
利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等新型抗凝药
美托洛尔、普萘洛尔等抗心律失常药
阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等抗血小板药
未服用药物
*7. 您知道房颤如果不治疗，可能会导致中风吗？（单选）
*8. 您知道吃抗凝药期间，身体容易出血吗？（如牙龈出血、皮肤血点、黑便、血尿等）（单选）
*9. 您知道房颤需要长期吃药、定期复查吗？（单选）
*10. 我认为在乡镇卫生院定期复查、续药，而不用去县医院也能管好房颤这个病。
*11. 我认为长期吃房颤的药虽然花钱，但比不吃药得中风要划算。
*12. 我担心吃药会有副作用，所以不愿意长期吃药。
*13. 我希望乡镇医生能给我多讲讲房颤的药怎么吃、注意什么。
*14. 您有过忘记吃药的时候吗?
*15. 过去的一周，您有漏吃药吗?
*16. 过去三个月，您有哪几天没吃药?
*17. 从您家到能买到房颤的药的地方，路程要多久？
*18. 每个月买房颤的药，您觉得贵吗？
*19. 您平时去哪里买房颤的药？
*20. 除了医生开的药，您还吃______吗？比如：（可多选）
中成药（如丹参滴丸、银杏叶片）
草药汤剂（自己熬的中药）
保健品（如鱼油、维生素）
以上都没有
*21. 平时是谁在提醒您按时吃药？（可多选）