2月8日-北七家镇中心幼儿园（平西府园）防控疫情调查问卷
各位家长，大家好！
根据上级要求，统计以下信息，请您认真、如实填写，谢谢您的配合！
如孩子有突发情况，请您及时与班主任联系！为了自己与他人的健康，请您出门戴口罩，做好自护与防护工作！
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1.
班级
小班
中班
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2.
姓名:
段宇赫
肖力豪
穆锦辰
刘云曜
郭晟颉
洪靖尧
曾语洋
王申羽凡
李畅
范诗雨
李銳瑾
王柯妍
段玉滢
王梓童
马心琪
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3.
幼儿现在（2月7日）是否在北京*
是，在北京
否，目前不在北京
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4.
孩子是否于今天——2月7日出京的？
是
否
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5.
幼儿性别
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6.
幼儿年龄
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7.
监护人姓名
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8.
家长联系电话
*
9.
在京家庭住址
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10.
出京日期（月、日）
*
11.
目的地城市（具体到省、市）
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12.
乘坐交通工具及班次或航班号
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13.
孩子是否在1月25日后（含1月25日起）返回北京的？
是
否
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14.
幼儿性别
*
15.
幼儿年龄
*
16.
监护人姓名
*
17.
家长联系方式
*
18.
在京家庭住址
*
19.
到京日期（月、日）
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20.
出发地省市名称（省、市）
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21.
是否湖北出发或经停湖北
是
否
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22.
是否接触过来自湖北地区人员
是
否
查看答案
*
23.
接触来自湖北人员时间
*
24.
接触来自湖北人员地点
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25.
乘坐交通工具及班次或航班号
*
26.
是否发热
是
否
查看答案
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27.
孩子两周内（从1月25日起）是否有接触来自湖北的人员
有接触
没有接触
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28.
您的联系方式
*
29.
您的家庭住址
*
30.
您孩子接触的人员姓名（若不知道就填写不知道）
*
31.
接触起止时间（x月x日至x月x日）
*
32.
接触地点
*
33.
接触形式（例如：聚会、做客等，可做简要描述）
*
34.
乘坐交通方式及班次（若在家接触的，可不填）
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35.
孩子是否发热
是
否
查看答案
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36.
孩子是否就医
是
否
查看答案
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37.
孩子体温是否正常
是
否
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38.
是否有疑似症状
是
否
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