2026年全国感染现患率调查个案登记表
请您如实填写以下患者相关信息，所有信息仅用于感染现患率统计分析，将严格保密。
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1.
患者编号
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2.
科室
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3.
床号
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4.
病历号
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5.
入院日期
请选择
请选择
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6.
姓名
*
7.
性别
男
女
查看答案
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8.
年龄（岁/月/天）
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9.
诊断
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10.
是否有手术史
是
否
查看答案
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11.
手术切口类型（若无手术史可不填）
I类
II类
III类
Ⅳ类
查看答案
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12.
是否存在感染（包括医院感染与社区感染）
存在
不存在
查看答案
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13.
感染分类（若存在感染请填写）
医院感染
社区感染
查看答案
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14.
首次医院感染日期（若为医院感染请填写）
请选择
请选择
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15.
调查时段内是否存在手术后肺炎
存在
不存在
查看答案
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16.
若存在医院感染，请选择感染部位（可多选，最多选3个）
下呼吸道
上呼吸道
泌尿道
手术部位
胃肠道
皮肤软组织
血液系统
其他
查看答案
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17.
第1位医院感染部位对应的病原体（若无请填无）
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18.
第2位医院感染部位对应的病原体（若无请填无）
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19.
第3位医院感染部位对应的病原体（若无请填无）
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20.
若存在社区感染，请选择感染部位（可多选，最多选3个）
下呼吸道
上呼吸道
泌尿道
胃肠道
皮肤软组织
其他
查看答案
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21.
第1位社区感染发生场景
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22.
第1位社区感染部位对应的病原体（若无请填无）
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23.
第2位社区感染发生场景（若无请不填）
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24.
第2位社区感染部位对应的病原体（若无请填无）
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25.
第3位社区感染发生场景（若无请不填）
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26.
第3位社区感染部位对应的病原体（若无请填无）
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27.
金黄色葡萄球菌 苯唑西林检测结果
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28.
金黄色葡萄球菌 头孢西丁检测结果
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29.
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林检测结果
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30.
凝固酶阴性葡萄球菌 头孢西丁检测结果
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31.
粪肠球菌 氨苄西林检测结果
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32.
粪肠球菌 万古霉素检测结果
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33.
屎肠球菌 氨苄西林检测结果
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34.
屎肠球菌 万古霉素检测结果
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35.
肺炎链球菌 青霉素检测结果
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36.
大肠埃希菌 头孢他啶检测结果
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37.
大肠埃希菌 亚胺/美罗培南检测结果
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38.
大肠埃希菌 左氧氟沙星检测结果
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39.
大肠埃希菌 头孢噻肟检测结果
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40.
肺炎克雷伯菌 头孢他啶检测结果
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41.
肺炎克雷伯菌 亚胺/美罗培南检测结果
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42.
肺炎克雷伯菌 左氧氟沙星检测结果
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43.
肺炎克雷伯菌 头孢噻肟检测结果
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44.
铜绿假单胞菌 环丙沙星检测结果
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45.
铜绿假单胞菌 哌拉西林/他唑巴坦检测结果
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46.
铜绿假单胞菌 亚胺培南/美罗培南检测结果
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47.
铜绿假单胞菌 头孢他啶检测结果
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48.
铜绿假单胞菌 头孢吡肟检测结果
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49.
铜绿假单胞菌 阿米卡星检测结果
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50.
鲍曼不动杆菌 亚胺培南/美罗培南检测结果
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51.
鲍曼不动杆菌 头孢哌酮/舒巴坦检测结果
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52.
调查日是否使用抗菌药物
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53.
抗菌药物使用目的（若使用抗菌药物请填写）
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54.
抗菌药物联用情况（若使用抗菌药物请填写）
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55.
治疗用药是否已送细菌培养（若为治疗用药请填写）
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56.
细菌培养送检时机是否为抗菌药物使用前（若已送培养请填写）
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57.
调查者姓名
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58.
调查日期
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